急性肾功能衰竭-PPT文档资料上课讲义
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急性肾功能衰竭-PPT文档资料
肾前性ARF病因
低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 血管内血容量减少
肾前性ARF病因
血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘 引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性 肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎， 胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝 病致门脉高压
医源性急性肾功能衰竭
Hospital-acquired ARF 直接造成的原因
肾前性
细胞外液容量不足 血流动力学不稳定
肾毒性物质 严重感染
败血症等
医源性急性肾功能衰竭
造成的疾病
手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后
HIV感染后ARF的原因
肾毒性急性肾功能衰竭
高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性
直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷 咪，造影剂，二性霉素，重金属
小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇
内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素， 奎尼丁
肾后性ARF病因
肾盂和输尿管
肾内梗阻
石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变
肾外梗阻
恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术
膀胱
前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱
尿道
狭窄 包茎
肾性ARF病因
闭塞性肾血管疾病
动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓
ARF发病机理
肾小管细胞损伤 肾内血流动力学变化
ARF发病机理 肾内血流动力学变化 肾血流量减少
肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上 升
RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加
内皮素及其他缩血管物质释放增加
一氧化氮释放受损
RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡
尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗 （淋巴细胞增生或骨髓增生）
其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的 除尿酸以外的物质
内源性毒素
肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后， 因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌 含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白 >1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵 塞肾小管并有肾毒性
肾前性ARF病因
低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高 血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞
肾前性ARF病因
全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药
肾前性ARF病因
严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素 B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术
肾毒性急性肾功能衰竭
血管反应性改变
入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素
出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂
结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋
白
酶抑制剂
肾小球病：金，青霉氨，
NSAIDs，其他
间质性肾炎：多种病因
色素尿
肌红蛋白尿：多种病因
血红蛋白尿：多种病因
髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致 密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR 下降
ARF发病机理
肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏
ARF病理表现
中毒型
近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整
缺血型
叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝 和远端小管
病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生
导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症 横纹肌溶解致肌红蛋白尿
导致ATN内源性肾毒素
横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如 血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒， 高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等
血红蛋白
内源性毒素
临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多 尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca 下降 血清肌酶升高
色素尿 诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.0~8.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗
肾小球及小血管疾病
急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病
间质疾病
急性间质性肾炎
感染，过敏，药物
小管疾病
急性肾小管坏死
缺血wenku.baidu.com 肾毒性
抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造
影剂
色素尿
肌红蛋白尿，血红蛋白 尿
急性小管内梗阻
结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤
肾前性 肾后性
磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻
肾内疾病
血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤
诊断与鉴别诊断
病史
肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况
导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯， 甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵 发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微 血管溶血性贫血，蒸馏水
导致ATN的内源性肾毒素
肾前性ARF病因
低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 血管内血容量减少
肾前性ARF病因
血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘 引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性 肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎， 胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝 病致门脉高压
医源性急性肾功能衰竭
Hospital-acquired ARF 直接造成的原因
肾前性
细胞外液容量不足 血流动力学不稳定
肾毒性物质 严重感染
败血症等
医源性急性肾功能衰竭
造成的疾病
手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后
HIV感染后ARF的原因
肾毒性急性肾功能衰竭
高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性
直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷 咪，造影剂，二性霉素，重金属
小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇
内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素， 奎尼丁
肾后性ARF病因
肾盂和输尿管
肾内梗阻
石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变
肾外梗阻
恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术
膀胱
前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱
尿道
狭窄 包茎
肾性ARF病因
闭塞性肾血管疾病
动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓
ARF发病机理
肾小管细胞损伤 肾内血流动力学变化
ARF发病机理 肾内血流动力学变化 肾血流量减少
肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上 升
RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加
内皮素及其他缩血管物质释放增加
一氧化氮释放受损
RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡
尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗 （淋巴细胞增生或骨髓增生）
其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的 除尿酸以外的物质
内源性毒素
肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后， 因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌 含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白 >1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵 塞肾小管并有肾毒性
肾前性ARF病因
低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高 血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞
肾前性ARF病因
全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药
肾前性ARF病因
严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素 B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术
肾毒性急性肾功能衰竭
血管反应性改变
入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素
出球小动脉扩张：CEIs，血管紧张素II受体阻断剂
结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋
白
酶抑制剂
肾小球病：金，青霉氨，
NSAIDs，其他
间质性肾炎：多种病因
色素尿
肌红蛋白尿：多种病因
血红蛋白尿：多种病因
髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致 密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR 下降
ARF发病机理
肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏
ARF病理表现
中毒型
近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整
缺血型
叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝 和远端小管
病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生
导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症 横纹肌溶解致肌红蛋白尿
导致ATN内源性肾毒素
横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如 血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒， 高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等
血红蛋白
内源性毒素
临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多 尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca 下降 血清肌酶升高
色素尿 诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.0~8.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗
肾小球及小血管疾病
急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病
间质疾病
急性间质性肾炎
感染，过敏，药物
小管疾病
急性肾小管坏死
缺血wenku.baidu.com 肾毒性
抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造
影剂
色素尿
肌红蛋白尿，血红蛋白 尿
急性小管内梗阻
结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤
肾前性 肾后性
磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻
肾内疾病
血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤
诊断与鉴别诊断
病史
肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况
导致ATN的内源性肾毒素
溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯， 甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵 发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微 血管溶血性贫血，蒸馏水
导致ATN的内源性肾毒素