肾内科问诊思路

有无并发症
急性
急进性
慢性
急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)儿童 多于成人
病因
A族β溶血性链球菌
病理：
免疫荧光（IF）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和 /或系膜区沉积
光镜（LM）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物
临床表现及实验室检查
少尿期-钙磷代谢紊乱
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒
高血钾 Ca、P代谢紊乱
血磷升高
血钙下降
少尿期-代谢性酸中毒
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒
高血钾
Ca、P代谢紊乱
代谢性酸中毒
原因
表现
少尿期-系统表现
消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统 神经系统 内分泌系统
多尿期
慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发 展至慢性肾衰竭（CRF）
肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、 肾功能损害
临床表现的不同形式
隐匿起病，慢性进展
水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NS 高血压突出，GFR下降
急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重
诊断与鉴别诊断
诊断
肾炎综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎
ATN与肾前性ARF鉴别
鉴别指标
病因 尿常规 尿比重 尿渗量(mOsm/L) 尿/血渗量 Ucr/Scr 尿钠(mEq/L) 钠排泄分数(%) 肾衰指数 补液试验
肾前性
>1.020 >550 >1.3 >20 <15 <1 <1
ATN
<1.015 <350 <1.1 <10 >40 >2 >1
ATN与其它ARF鉴别
上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病 临床表现
急性肾炎综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭
实验室检查
尿常规：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型 肾功能：Scr一过性升高 ASO↑ 补体C3下降，8周恢复正常
鉴别诊断
与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别
病理与临床间的联系
3.血尿:
感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病; 无肉眼血尿,主要为MCD及MN。
4.肾功能不全:
MCGN－－肾功能不全出现早、进展快; MN肾功能不全出现晚、进展慢; FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功能损害; MCD及轻度MPGN常肾功能正常。
5.其它:
IgA肾病血清IgA水平可能增高; MCGN病人血清补体常持续降低。
肾源性 眼睑或足 部 是 可见 急 高血压 尿量
尿常规 肾功能
营养不良 足部
是 常见 缓 皮下脂肪 体重
血色素 白蛋白
内分泌
胫前 眶周 否
少见 缓
畏寒 反应迟钝 心动过缓 甲状腺功 能
诊断思路
病史、症状、体征、辅助检查 哪种临床综合征
肾病综合征
肾炎综合征
遗传性 原发性 继发性
病因
病理诊断 病理诊断
定义：
肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰
早期诊断，积极治疗
病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）
50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例
临床表现
急性肾炎综合征
50%少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压
治疗
较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ACI/ARB，双倍剂量
限制蛋白质及磷摄入 GFR<60ml/min起 优质低蛋白，α-酮酸 低磷饮食：600~800mg/d
免疫抑制治疗 避免肾损害因素
感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药
隐匿性肾小球肾炎
无症状性血尿和（或）蛋白尿 （asymptomatic hematuria and/or proteinuria）
பைடு நூலகம்
淋巴瘤或实体
先天性肾病综合征
肿瘤性肾病
病理与临床间的联系
1.发病年龄:
从小至老依次为MCD(儿童、少年) MPGN及FSGS(青少年) MCGN(青壮年) MN(中老年)
2.起病情况:
起病急、临床呈单纯NS者－－MCD 感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征－MsPGN 及MCGN 隐袭起病－－多为MN及FSGS MsPGN及MCGN也可隐袭起病
肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病 最常见：15%~40%；我国45% 常累及青壮年 约1/3进展为终末期肾病（end stage renal
disease, ESRD） 病理特点
IF：IgA或IgA沉积为主 LM：多种多样 EM：系膜区电子致密物沉积
临床表现——多种多样
单纯血尿（isolated hematuria） 无症状性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h 二者兼有
无症状性——无水肿、高血压、肾功能减退
病理改变：轻
治疗及预后
定期监测：
尿沉渣、肾功能、血压
避免肾损伤因素：
感染、过度劳累、肾毒性药物
治疗疾病相关扁桃体炎 中医药 预后良好
IgA肾病 (IgAN)
夜尿 排尿 速度 缓解
问诊要点
伴：一般（口渴、饮水习惯） 皮肤（大汗、水肿、腰疼） 消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛） 心脏（ 喘憋、胸闷胸痛）
问诊要点
查：皮肤（干涩、水肿、黄疸） 呼吸（啰音，胸腔积液） 心脏（血压、心界增大） 消化（压痛、反跳痛） 肾脏（肾区叩痛）
问诊要点
查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能（肾小管功能） 血常规
RPGN I型
RPGN II型 RPGN III 型
人群特点
青年男性
青中年
中老年男性
多系统受累情况 少见
取决于原发病
多见
自身抗体
抗GBM抗体 可有ANA、循环 ANCA 免疫复合物等
预后
最差
二者之间
较好
治疗
诱导缓解——强化免疫抑制治疗
甲基强的松龙（MP）冲击： 500~1000mg/d×3，1~3个 疗程；口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量
细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯 （MMF）
血浆置换（PE）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次； I型RPGN首选、III型伴肺出血
维持缓解
口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯
（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等
慢性肾小球肾炎
浓缩功能受损
肾功能进展
进行性
缓慢
治疗
控制高血压 治疗原则 达标：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下 蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下 不宜过低：平均动脉压≥90mmHg 避免血压波动 合理选择药物 治疗方法 非药物治疗：生活方式及饮食调整 药物治疗：首选ACEI/ARB
与肾后性ARF鉴别 与肾小球性ARF鉴别 与肾间质性ARF鉴别
ATN治疗
控制原发病或致病因素
少尿期治疗
1.休息、饮食调整、营养支持 2.水平衡的维持:量出为入
尿量增多
原因 尿量
肾功能开始恢复的标志 水和电解质紊乱 1-3周或更长
恢复期
尿量恢复正常 肾小球功能恢复 肾小管功能恢复 3-12月
高分解型ATN
非少尿型ATN
尿量持续>500mL/天 常见于
肾毒性药物的应用 腹部大手术后 心脏直视手术后
意义
ATN合并症
感染 心血管并发症 上消化道出血
鉴别诊断
继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎：Alport综合征 高血压肾损害
慢性肾小球肾炎
高血压肾损害
发病年龄
青年
中老年
高血压病史 无，或与肾病同时发生，或 晚于肾病发生
临床表现
肾炎伴/不伴肾病综合征
> 10-15年 夜尿增多
蛋白尿
肾小球性，多为中等量以上 肾小管性，少量
血尿
多见
少见
肾小管功能
多正常
肾病综合征（NS）
肾病综合征的分类和常见病因
分类 儿童 青少年
中老年
原发性 微小病变 分类系膜增生儿性肾童小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾中炎老年
局灶节段性肾小球硬化
膜青性少肾年病
继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎
糖尿病肾病
乙肝病毒相关性 过敏性紫癜肾炎
肾淀粉样变性
肾小球肾炎 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤肾病
问诊要点
查： UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能 甲状腺功能
血色素
问诊要点
治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它
水肿
起始部位
可凹性 胸腹水 发展速度 伴随症状
辅助检查
心源性 下垂部位
是 常见 缓 心脏增大 肝大 颈静脉 UCG BNP
肝源性
足部 胸腹水 是 很常见 缓
黄疸 肝掌 腹壁静脉 肝酶 白蛋白
肾内科问诊思路
问诊要点
诱 症 伴 查 治
诱
似易实难 不一定很快问出
症
发生 发展 性质 程度 频率 加重与缓解因素
伴
最难的部分 按疾病询问（难） 按系统询问（易）
查
体格检查 辅助检查
治
治疗经过 治疗方案 治疗效果
水肿
组织间隙液体过多 全身性 局部性
问诊要点
诱 症：部位（起始、发展）
速度 可凹 程度
问诊要点
伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难） 肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清） 肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血） 内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）
问诊要点
查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉） 肾脏（血压、肾区叩痛） 肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉） 内分泌（面色、毛发、心率）
问诊要点
治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它
少尿的诊断思路
肾前性
肾性
肾后性
有灌注不良的诱因 尿常规大致正常 肾小管功能尚可 纠正原发病 迅速恢复
尿常规表现多样 肾小管功能异常
恢复困难 完全无尿罕见
突发突止 有尿路梗阻表现 大量蛋白尿少见 恢复时间数日-2周
ARF与CRF鉴别诊断
肾衰竭 病史 B超
进行性氮质血症
GFR、Ccr、Scr、Urea……
少尿期-水电解质紊乱
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒
少尿期死亡原因之一 原因 入量过多 排除减少 表现 稀释性低钠血症 体重增加 水肿 高血压 心衰 脑水肿
少尿期-高钾血症
水、电解质、酸碱平衡紊乱
水中毒 高血钾
少尿期死亡原因之一 原因 肾脏排出减少 钾源 蛋白分解 再分布 含钾药物 库血 高钾食物 表现 胃肠道 心脏 肌肉
主要治疗——细胞毒药物
用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者， 或特殊病理类型者
与激素配伍应用 一般不作为首选或单独治疗用药 种类：
环磷酰胺（CTX）、环孢素A、霉酚酸酯（MMF） 氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱
等
少尿
少尿的定义 无尿的定义
问诊要点
诱 症：尿量
指甲肌酐
急性肾衰竭
血色素和钙
急性肾小管坏死 Acute Tubular Necrosis ATN
临床表现-典型分期
少尿期(oliguric phase) 多尿期(diuretic phase) 恢复期(recovery phase)
少尿期-尿量减少
尿量减少
少尿(oliguria) <400ml/d 无尿(anuria) <100ml/d 1-2wks(Hrs to Months)
IgA肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾
炎） 狼疮性肾炎（lupus nephritis） 过敏性紫癜
治疗及预后
一般治疗 治疗感染灶 对症治疗
利尿消肿：利尿剂 控制高血压 防治心脑合并症
透析治疗 —— 8周内恢复
预后良好
急进性肾小球肾炎 (RPGN)
并发症
感染 血栓栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱
治疗
一般治疗：休息、饮食调整 对症治疗：利尿消肿，减少尿蛋白 主要治疗：抑制免疫及炎症反应 并发症防治
主要治疗——糖皮质激素
原则：
起始足量 缓慢减量 长期维持
不同种类糖皮质激素的选择
肝功、水钠潴留、等效交换剂量
三类治疗反应
激素敏感型：8周内NS缓解 激素依赖型：减到一定剂量即复发 激素抵抗型：>12周（FSGS>6月）不缓解
主要治疗——糖皮质激素
糖皮质激素副作用
➢ 水钠潴留 ➢ 感染 ➢ 高血压 ➢ 类固醇性糖尿病 ➢ Cushing综合征 ➢ 消化性溃疡 ➢ 骨质疏松、股骨头坏死 ➢ 精神兴奋
肉眼血尿或镜下血尿
无症状性血尿、蛋白尿
急性肾炎综合征
前驱感染后24~72小时
慢性性肾炎综合征 急性肾衰竭（ARF）
肾性高血压
新月体性肾小球肾炎
RBC管型
慢性肾衰竭（CRF）
治疗
个体化治疗
对症，保护肾脏功能 扁桃体切除 糖皮质激素、细胞毒药物 MP冲击、CTX冲击 控制高血压 延缓肾功能进展