髌股关节疼痛综合征患者的疼痛治疗

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治疗师常用的评定疼痛 的工 具 [ 11] 。 然而 , M P Q 测试 需要 患者 有一定时间完成自我汇报。另外 , 患者需 具有一定 的文化 水平 并了解一些与疼痛相关的概念。 评定 PF PS 患者疼痛的 变化最 重要的 是要 定期进 行 , 并应 用标准化评定工具评定患者疼痛程度 和部位 , 疼痛 的变化 以及 疼痛治疗的有效性 , 以便与其他医务工作人员 交流评定结果。 3 疼痛治疗计划 对 PF PS 患者疼痛治疗的主要目标是改 善患者的功能活动 和生活质量。在治疗的初期应选择保 守治疗 远胜于 手术治 疗。 无论选择哪种方法 , 物理治疗师最 重要的 是要了解 此病症 的基 本治疗方法 , 以便为患者提供有效的治疗方案 。 3 . 1 保守治疗 主要包括 : P RICE 疗法 ( P RICE: 避免进 一步损 伤、 休息、 冰敷、 加压、 抬 高肢 体的 英文 首字 母 ) 、 非类 固醇 类抗 炎药( nonst eroidal ant i inflammato ry dr ug , NSA IDs) 、 运动疗法 等。 DeHav en 等 1979 年的研究结果显示 , 100 例患者经 保守治 疗 , 成功率达 82% [ 12] 。在此研究中 , 66% 参与保守 治疗的 患者 能回归到体育运动中 , 仅 8% 患 者需 要进行 手术 治疗。另 一预 期随访 7 年的研究也发现 , 参与保 守治疗 的慢性前 膝疼痛 患者 疗效均较好 , 几乎 2/ 3 的患者 7 年后痊愈 , 仅几例发展为慢性残 疾 [ 13] 。保守治疗 的时间限 定为 2~ 6 个 月。 Gr uber 建议 , 如果 经过 3 个月保守治疗后症状无任何 改善 , 或 1 个月 后症状 恶化 或症状在短时间内两 次恶 化复发 , 则 应放 弃保 守治 疗 , 选 择手 术治疗 [ 14] 。 3 . 1 . 1 休息 , 冰敷 如 果膝关 节出 现肿胀 , 第 1 步是 通过 适当 的方法减少渗出物 , 如冰敷。体育活动后用冰敷 10~ 20 min 是 有道理的。出现急性疼痛必须限制活 动 , 尤其是那 些能增 加髌 股关节压力的活动 , 如膝屈 曲下负重 体位等。 爬山 , 跳跃 , 下蹲 和跪位应尽量避免。允 许并 鼓励 患者参 与任 何 不引 起疼 痛的 活动 , 如健身时用游泳代替慢跑。 3 . 1 . 2 NSA IDs N SA IDs 是一 种最 常 用的 处方 药 , 主 要是 基 于它的镇痛和抗炎作用 , 但 PF PS 患者仅可用它来缓解疼痛 , 对 疾病 并 无 实 质 性 的 效 果。 Ar ro ll 等 通 过 对 照 研 究 , 认 为 NSA IDs 基本仅可作为一种简单 的镇痛剂 [ 15] 。 3 . 1 . 3 运动疗法 运动疗 法是 常用 的保守 治疗 方法。应 用运 动疗法缓解髌股关节 疼痛 的原 理主要 是通 过一 些干 预训 练方 法恢复髌骨的正常排 列 , 如股 四头肌 的肌 力强 化训 练、 下 肢肌 肉牵拉训练、 髌骨 粘贴技 术或 应用膝 部支 具 , 在 神经 肌电 生物 反馈仪配合下训练以及穿戴足部矫形器具等。 Br ow n 在 2000 年 探讨了 运动疗 法对治 疗 P FP S 患者 慢性 疼痛的有效性 , 研究中应用了 5 种治疗 方法 : 应用矫 形器、 神经 生物反馈、 髌骨松 动术、 髌骨 粘贴 技术以 及肌 力 强化 和牵 拉训 练 , 结果显 示 , 经 过 17 次 治 疗 , 仅 46% 患 者 出 院 时 疼 痛 消 失 [ 16] 。 Cro ssley 等进行 了随机对照研究 , 研究对象年龄小 于 40 岁 , 病程为 1 个月以上 , 结果 显示 , 6 周的 运动 疗法治 疗计 划可 有效缓解疼痛 [ 17] 。 3 . 1 . 3 . 1 股四头肌的强 化肌 力训练 股内侧 斜肌 强化 重 要的运动疗法之一是进行股四头肌的 强化训 练 , 主 要强调 股内 侧斜肌的最大自主收缩 , 这是由于 此肌肉 能为髌骨 提供稳 定内 侧方的力量 , 是治疗师训练 PF PS 患者的主要任务之一。 训练方 式 可 选 择 开 链 ( o pen kinetic chain, OK C) 或 闭 链 ( clo sed kinetic chain, CKC) 运动 , OK C 运动似 乎比传统的 CKC 运动更为流行。许多治疗师认为 , CK C 运动较安全和更 具功能 性 [ 18] , 因此强 调 PF PS 患 者在 康 复 中应 用 CK C 运动。 此 外 , Witv ro uw 等的研究比较了 OK C 运动 和 CK C 运动 对缓解 疼痛 程度的有效性 , 结果显 示 , CK C 运 动组患 者的 疼痛有 显著 性改 善 , 而且两种训练对降低髌股关节 过度压 力产生的 危险性 非常 有效 [ 19] 。 Steinkamp 等 1993 年 发 现 , 与 膝 伸展 训 练 ( OK C 运 动 ) 相比 , 下肢的挤压训练 ( CK C 运动 ) 膝屈曲小于 48 !时 对髌股 关节产生的压力较少 [ 18] 。 有些文献也探讨了改变髋、 膝 和踝角 度的训练 以便找 出最
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综述
髌股关节疼痛综合征患者的疼痛治疗
张琦1, 2
[ 摘要 ] 髌骨关节的异常排列和过度使用导致髌骨轨迹的滑轨是引起髌股关节疼痛的重要因 素 , 髌股 关节疼痛 综合征患者 的 疼痛治疗正日益引起关注。本文讨论了此类患者评定疼痛的常用方法 ; 总结疼痛的治疗方案 , 讨论了不同训 练方案的有效性。 [ 关键词 ] 髌股关节疼痛综合征 ; 疼痛治疗 ; 综述 Pain Management in Patients with Patellofemoral Pain Syndrome ( review) ZH A N G Qi . D ep ar tment of P hy s ical T her ap y , Beij ing Char ity H osp ital , T he Faculty of Rehabilitation of Cap ital M ed ical Univer sity , Beij ing , 100068 , China Abstract: T he malt racking of patella due to patellar malalig nment and o ver use ar e sug gested to contr ibute the painful state in patients w ith patellofemor al pain syndr ome. M ore and more attentio n w as paid on t he management of pain. T his paper r ev iew ed the most w idely used assessment too l. T he pain management strateg ies wer e summar ized, and t he efficacy o f the different interv ent ions was also discussed. Key words: patello femo ral pa in sy ndro me; pain manag ement; rev iew [ 中图分类号 ] R684 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 1006 9771( 2007) 03 0267 03 [ 本文著录格式 ] 张琦 . 髌股关节疼痛综合征患者 的疼痛治疗 [ J] . 中国康复理论与实践 , 2007, 13( 3) : 267 269. 很难 对 髌 股 关 节 疼 痛 综 合 征 ( patellofemo ral pain sy n dro me, PF PS) 下一个确切的定 义。此类 患者 的 髌股 关节 出现 不同程度的疼痛、 损伤等症状 , 并除外 关节内 病变、 髌骨周 围肌 腱炎或滑囊炎、 皱襞综合征、 Sinding Lar sen's 病、 O sgo od Schlat ter's 病 、 神经瘤和其他罕 见病引 起的前 膝疼痛。临 床上多 数典 型的前膝痛均可诊断为 P FPS [ 1] 。 PF PS 在运动医学和普通骨科门 诊是一种 常见病 症。近期 研究报告指出 , 其发病率为 10% ~ 40% , 主 要影响年 龄在 10~ 35 岁之间 的年 轻 人 , 女 性 受 累 较 多 , 发 病 率 是 男 性 的 2~ 3 倍 [ 2] 。 PF PS 起病时通常 局限于 前膝 髌骨 后方 , 疼痛 范围 不明 确 , 在不知不觉间关节疼痛加重 , 疼痛 性质为 钝痛到 刺痛 , 经休 息可缓解。患者最常见 的症 状是 疼痛 , 关 节内 劈啪 声 , 关 节塌 陷和锁死 , 偶尔肿胀。关节内劈啪 声出现 时可无任 何疼痛 或其 他症状。站立时髌股关 节负 重 , 股四 头肌 的疼 痛缓 解 , 引 起膝 关节突然放松 , 导 致膝塌 陷 ; 这有 别于由 于韧 带 不稳 定或 半月 板损伤造成的膝塌 陷。加重 髌股 关节压 力的 活 动可 加重 膝关 节疼痛 , 如 : 上下楼梯、 下蹲、 长时间双 腿屈曲 坐位、 长时间 坐位 后站起动作或其他涉及膝伸肌的一些活动。 1 疼痛的特征 大部分 PF PS 患者的症状会自 动消除 , 一旦疼痛开始出 现 , 通常会转变成慢性疼痛 , 导致患 者体力 活动受 限。疼痛会 影响 患者参与运动的能力 , 尤其是那些 需要跑 步或行走 的体育 运动 和训练项目。另外 , 长期的慢性 疼痛导 致患者 出现抑 郁、 退 缩、 失眠、 移动障碍以 及参与 活动 的减少 ; 慢 性疼 痛 也会 进一 步导 致其他病症 , 如营 养 不良、 步 态 失 调和 延 误康 复 的最 佳 时 间。 如果疼痛长期存在 , 不仅 在医 疗方面 出现 经济 问题 , 而且 也是 引起其他病症的导火 索 , 例如 , 肌 力和膝 功能 是 骨密 度好 坏的 阳性指标 , 如果这 些因素 受到 影响 , 则意 味着 患 者患 骨质 疏松 的危险性增加。另外 , 由于 女性 患骨 质疏 松的 危险 性较 高 , 而 女性 PF PS 的发病率也很高。为 PF PS 患者 确定早期预 防计划 时应考虑这些因素。 国际疼痛协会认为 , 疼 痛是 由 于实 际或 潜在 的组 织损 伤 , 或被认为有损 伤 而导 致的 一 种不 适的 感 觉和 情 绪上 的 波 动。 疼痛的定义是多方面 的 , 是一 种包括 感觉、 认 知 和情 感诸 多维 度的主观体验 [ 3] 。疼痛的含义根据各 人对疼 痛的解 释和感 觉、
感官知觉、 经验、 感情、 记忆和想法 而不同。患 者高度 主观的 自 我汇报和他们对 疼痛的 描述 对治疗 师了 解患 者疼 痛的 感觉 非 常重要。 为有效治疗髌股 关节 疼痛 , 了解 疼痛 的原 因是 基本 条件。 尽管引起髌股关节疼痛的具体 因素还存 在争议 , 但因 髌骨的 异 常排列及过度使 用而引 起的 髌骨不 正常 滑轨 被认 为是 导致 疼 痛的重要因素 [ 4] 。较 公认 的导致 髌 骨排 列异 常的 原因 是股 四 头肌力 量 的 低 下 , 或 股 内 侧 斜 肌 和 股 外 侧 肌 之 间 的 肌 力 失 调 [ 5] 。有文献报道 , 髌骨 异常 排列 能导 致髌 骨关 节 面损 伤 , 并 增加对髌骨周围组织的压力 , 从而引起疼 痛。 Go h 等 [ 6] 在 1995 年研究了人类膝关节样本 , 发现股内侧 斜肌张 力连续 下降将 导 致髌骨偏向侧方的力量增多 , 而且对侧方髌骨面以及对膝屈 曲 不同角度时髌骨接触面增加较大负荷 。引起 PF PS 的刺激因 素 也可能是由于过 度体 力活 动和对 关节 的超 大负 荷。前 膝疼 痛 患者与他们同龄 人相 比 , 参与 体育 活动 的频 率较 多。因 此 , 疼 痛与增加体力活动有关。 疼痛治疗是复杂的临床过程。为 PF PS 患者制定的训练 计 划能否成功 依赖 于 患者 的合 作 和依 从性 , 即患 者 必须 主 动 参 与。在训练计划的实施中 , 治疗师的主 要角色 是一位 训练指 导 者 , 最主要的是患者自 己必 须定 期参与 训练 , 并将 训练 计划 扩 展到物理治疗门诊之外。因此 , 让患者 了解髌 股关节 治疗计 划 的实质以及推荐的特定治疗方法是非 常重要的。 2 疼痛严重程度的评定 为彻底消除疼痛 , 治疗师首先需要 评定患 者疼痛 的严重 程 度。适宜的评定工 具对治 疗师 有效 控制 患者 病情 是非 常有 益 的。由于疼痛是 PFP S 患者的主 要临床 特征 , 膝关节 疼痛的 严 重程度可作为评定疼痛治疗结果的重 要参考指标。 为研究疼痛治疗效果 , 治疗师需掌 握一种 简单敏 感的评 定 方法。最常用的评定方 法是 由 Bond 和 Pilo wsky 在 1966 年 开 发的视觉模拟量表 ( V isual Analog Scale, V AS) [ 7] 。此量表是一 条 10 cm 长的线段 , 代 表着 疼痛的 连续 性 , 线 的两 端代 表感 觉 的极限 : 无痛或最大限度的疼痛。受试 者根据 自己的 感觉指 出 相当于自己疼痛水平的刻度点。若测试后 VA S 量表 上有 2 cm 以上的变化 , 则反映患者 症状真 的有变 化。 Pr ice 等 证明 , V A S 是评定疼痛程度的 有效可靠 的方 法 [ 8] 。 V A S 的 测试方 法相 对 敏感和简单 , 大多数 患者不 费劲 便能 完成 [ 9] , 已被 广泛 用于 评 定 P FP S 患者的疼痛程度 [ 10] 。 在前膝疼痛患 者中 , 评 定患 者的 动机、 情 感、 认 知、 行为 和 感觉的 疼痛 尺 度 也是 非 常重 要 的。 M cG ill 疼痛 问 卷 ( M cGill pain questionnaire, M P Q ) 是一种 自我汇 报的测试 方法 , 是物 理
作者单位 : 1. 首都医科大 学康复医 学院 , 北京 市 100068; 2. 中 国康 复研究中心北京博爱医院运动疗法科 , 北京市 100068。作者 简介 :wk.baidu.com张琦 ( 1966 ) , 女 , 北京市人 , 硕士 , 副主任 技师 , 主要 研究方向 : 骨关节 伤病、 脊髓损伤和脑血管病康复。