医院临床护理服务全过程14项实施指引

临床护理服务全过程14项实施指引

（2014年U月修订）

一、目的：规范我院临床护理服务全过程的实施，保障护理安全，提升护理质量。

二、重点环节实施指引

（-）入院患者护理：包括入院前、中、后护理重点

1、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排

（1）获取患者信息：患者基本情况包括年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求（2）甄别不同病情、病种和专科需求

（3）妥善安排病房与床单位：

①安全、便捷、舒适

②病重-监护室、抢救室和靠近护士站病房：设施、药品

③特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍一气垫床

④脊柱手术和损伤——硬板床

⑤特殊病人——传染病隔离病房

⑥根据病情和生活自理需要准备设施及物品、进餐、行走、睡眠等

2、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接

（1）核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息姓名床号住院号

（2）病情交接

①交接（报告）病情

②通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗

处理过程、疾病高风险、护理高风险等

（3）相关资料交接：患者病历资料及贵重物品，送至病床

3、入院后及时准确处置

（1）测量生命体征，危重病人优先紧急处理

（2）通知管床医师诊治，准确执行诊疗

（3）做好病情观察评估及告知

①做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容

②护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）

③完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境

（4）根据评估初步制定护理计划及护嘱

（5）准确记录及交接班

（-）协助医生检查

1、安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生

（1）协助医生落实医学检查

①医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查

②确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。

i检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知正确的体位；告知风险及预防

ii检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护。

出检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录

（2）协助医生落实标本采集

①依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集

②包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集

③确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集

i采集前准备：患者-禁食、空腹准备

ii准确正确合适的标本容器

出采集时，做好双人核对：医嘱、标本容器及标识；患者身份：核对手腕带信息，姓名

床号住院号

iv协助患者取安全、合适、舒适卧位

V正确选择标本采集的最佳时机。大部分晨起；微生物检查最好在抗生素使用前

Vi正确留取标本

④安全、及时运送标本

i三大原则：

1）唯一识别原则——可扫描自动识别的条形码“腕带”

2）生物安全原则——可以反复消毒的专用容器运送标本

3）及时送检原则——采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检,做

好Ih内送检，最长不超过2h

⑤检查后及时跟进各项检查结果

⑥接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通（3）与医生反馈和沟通。发现患者和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈

2、熟悉掌握危急值报告项目及处理

3、观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录

（三）严密观察病情、动态监护患者

1、病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和自理能力等

2、掌握观察病情的时机及方法

（1）时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、补接液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等

（2）病情观察的方法：责任护士通知询问、听、看、问、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括：

①症状和监护设备的观察

②T、P、R、BP、SPo2等测量

③倾听患者的主诉；听诊、体格检查

④量表评估

⑤查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录)查阅检验结果和医技检查结果

⑥交接班

⑦(医护)查房

3、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态

(1)及时——在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保隙，满意度越高，多个病人时判断轻重缓急，优先处理

(2)量化——如体温36.3°、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化-用评估量表，如疼痛评分3分等

(3)动态——注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等

4、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点

(1)本组病人病种；特殊病人：病重、新入院、高龄病人

(2)手术病人；高风险病人：如跌倒、特殊治疗病人

(3)保留特殊管道的病人

5、通过跟医生查房，及时了解病人病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点

(1)医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管

(2)查房前评估所管病人，确定病重病人、危重、新收、特殊病人

(3)通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点

①最新的诊疗计划、更新、完善护理计划

②异常检查/检验结果病情发展

③与医生沟通护理问题、潜在风险

④适时向医生沟通患者日常状况，作医患间沟通桥梁

(四)准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全

1、执行药物治疗/特殊治疗技术前

(1)审核医嘱；根据病情和药物的作用

①了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况

②掌握各类药物的作用机理

③抗菌素使用原则(抗菌素的级别、使用指征)、依据药典、药物说明书(用法、剂量、配

伍禁忌、副作用、不良反应)等

(2)评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的

①评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备

④掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症

2、执行药物治疗/特殊治疗技术时

(1)正确执行医嘱

(2)落实床边双人核对患者身份

(3)执行药物治疗时

①配药前询问过敏史

⑤正确配药(配药前、中、后“三查九对"-床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、

浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等)

⑥落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别(姓名+住院号；输血治疗时：核对患

者血型、交叉配血结果)

④静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药

(4)执行治疗技术时

①评估患者的病情；采取舒适的卧位

②准确实施治疗项目

③落实手卫生