流行病学实习4队列研究

（五）确定结局
• 结局(outcome)指研究者预期的结果事件。 • 结局不仅限于发病，还有死亡和各种化验指标，如血清 抗体的滴度，血脂、血糖达到一定水平等。 • 结局事件指研究对象个体而言，与观察期的终点不是一 个概念。 • 判断结局的标准应尽量采用国际或国内统一标准。 • 需考虑到疾病的不同类型，不同临床表现等，应注意记 录下其他可疑的症状或现象供以后详细分析。
象的分组是过去某个时间，研究的结局在研究开始 时已经发生，暴露到结局的方向是前瞻性的。 • 特点：
• 节省时间、人力和物力，出结果快，因而适宜于长 诱导期和长潜伏期的疾病； • 常用于具有特殊暴露的职业人群的研究；
• 研究常常缺乏影响暴露与疾病关系的混杂因素Байду номын сангаас资 料，以至影响暴露组与未暴露组的可比性。
• 另外，要尽可能对暴露因素进行定量，并且要考虑 到暴露的时间长短以及暴露是否连续。
• 除了要确定主要的暴露因素外，也应同时收集其它 次要的暴露因素资料及一般特征资料。
（三）选择研究对象（暴露人群的选择 ） （1）特殊暴露人群或职业人群 • 指对某因素有高的暴露水平的人群。如果暴露因素与疾病有 关，则高度暴露的人群中疾病的发病率或死亡率就可能高于 其他人群，这将有利于探索暴露与疾病之间的联系。 • 在研究暴露与疾病的关联时，常常首先选择特殊暴露人群。 • 某些职业中常存在特殊暴露因素，可能与某些疾病有关。所 以某些职业人群也是特殊暴露人群。选择特殊暴露人群做队 列研究时，常用历史性队列研究。
（七）随访 • 随访的目的主要有二： ①确定哪些人尚在观察之中，哪些已死亡，哪些已无法 追踪，即弄清楚率的分母的信息； ②确定终点事件的发生，即确定关于率的分子的信息。 • 关于分子的信息，必须尽可能地正确；关于分母的信息， 如果无法掌握每一成员的动态，则不得已时也可用抽样、 用寿命表法计算预期数等方法估计。
2.对照人群的选择 原则: 对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它 各 种因素或人群特征（年龄、性别、职业、文 化程度等的构成）应尽可能地与暴露人群相同。
（1）内对照
• 在同一研究人群中，采用没有暴露或暴露水平最 低的人员作为对照即为内对照。 • 队列研究应尽量选用内对照，因为除暴露因素外， 它与暴露人群的可比性好。但研究环境或职业暴 露时难以实施(非暴露组被“污染”)。
（2）外对照
• 职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外特设 对照组，叫外对照。 • 优点：避免了“污染”。 • 缺点：可比性受一定影响，工作量增大。
（3）不另设对照
• 研究中不选择特殊对照，暴露人群的发病率与一般人群 进行比较。 • 优点： 一般人群的发病率或死亡率比较稳定且较容易得到；节 省大量的经费和时间。 • 缺点： 资料不够全面，不精确或缺乏要比较的项目；与暴露人 群的可比性较差。
• 人时即观察人数乘以观察时间。 • 人年数的算法： ①固定人群，即封闭人群，人年数是每一个成员的具体观察年数 的总和。每一成员的观察年数是从观察开始算起到终点事件出现 或研究结束时经过的年数（月数、周数、以至日数均可折算为年 数）； ②动态人群，如果不知道每一成员进入与退出的具体时间，就不 能直接计算人年数。但如随访期间人数与年龄基本保持稳定，则 可用平均人数采以观察年数得到总人年数。平均人数取得相邻两 时段人数之平均数或年中人数； ③寿命表法，适用于观察对象较多，又要求有一定的精度时。
图示
出现某种结局
不出现某种结局
特定人群 范围内的 研究对象 暴露组 暴露状况 非暴露组 出现某种结局
不出现某种结局
二、基本思想：
如果某因素是某病的危险因素，那么暴 露于该因素的人群经过一定时间后，其发病 的比例一定高于未暴露人群，且暴露于该因 素的机会越多则发病风险越高。反之，如果 该因素不是危险因素，那么暴露与非暴露人 群的发病率无差异或差异无统计意义。
2. 归因危险度(attributable risk,AR) • 也叫特异危险度、超额危险度（excess risk）， 其本质为率差(rate difference,RD),为暴露组的率 与未暴露组的率之差。说明由于暴露增加或减少 的率的大小。如果暴露去除，则可使发病率减少 多少 。 •AR=Ie-Io=a/n1-c/n0
3. 双向性队列研究 在历史性队列研究之后， 继续进行前瞻性队列研究叫双向性队列研究 （ambispectivecohort study）。
特点：
• 这种研究具有上述两种研究的优点，在一定 程度上弥补了它们的不足。
★ 确定设计方法的原则 1.前瞻性队列研究 (1) 有明确检验假设； (2) 所研究疾病的发病率或死亡率一般不应低于5‰； (3) 有把握获得观察人群的暴露资料； (4) 有确定发病或死亡等结局的简便而可靠的手段； (5) 有把握获得足够数量的观察人群，并且该人群能被长 期随访观察而取得完整可靠的资料； (6) 有足够的人力、物力和财力。
2 . 历史性队列研究 (1) 有足够数量完整可靠的有关暴露的记录或 档案材料； (2) 有可靠的的疾病诊断资料； (3) 可获得有关暴露与疾病关系的混杂因素的 资料。
☆ 队列研究的实施
（一）确定研究目的 • 队列研究首先要确定本次研究的目的，即根 据一些病因线索提出病因假设，然后验证假 设是否科学、正确。这直接关系到研究的成 败，故一定要有足够的科学依据，可以先通 过现况研究或病例对照研究结果初步验证假 设，然后在此基础上提出队列研究的检验假 设。
⒊标化比
• 当研究对象数目比较少，结局事件的发生率较低时， 适用标化比。 • 常用：标化死亡比(SMR) SMR=
研究人群中观察死亡数(O) 标准人口预期死亡数（E )
（二）暴露与疾病的关联分析
• 首先将观察结果列成如表然后进行 分析。
队列研究资料的整理表
病例
非病例
合计
发病率
暴露组 非暴露组
合计
• 累积发病率= 观察期间发病人数
观察队列人数
⒉发病密度(incidence density，ID)
• 当观察的人口不稳定，观察对象进入研究的时间 先后不一，以及各种原因造成失访，因此每个观察对 象随访的时间不同，用总人数为单位计算率是不合理 的。此时可以用人时(person-time)为单位计算率, 由此 得到的发病率称为发病密度。发病密度是一定时期内 的平均发病率。其分子仍是一个人群在期内新发生的 例数（D），分母则是该人群的每一成员所提供的人时 的总和。
• 队列研究由于被观察对象在疾病出现以前先分组，然 后随访一段时间观察再比较其结局，故有人称之为随 访研究（follow- up study）。
暴露
指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状 态。 队列 有共同经历或有共同暴露特征的一群人分为固定 队列和动态队列 危险因素 泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其 发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、 环境和遗传等多方面的因素。
第四章
队列研究
流行病学教研室
重点：
♦队列研究的概念； ♦基本原理； ♦队列研究各种率和效应 估计指标的计算和意义
一、概念
• 队列研究（cohort study）又称为群组研究，是将
特定的人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平 分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组 或各组的结局的差异，以检验该因素与某疾病有无因 果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。
1.前瞻性队列研究 研究对象的分组是根据目前的暴
• • • •
露情况，研究的结局需随访观察一段时间才能得到。 这是队列研究的基本形式. 特点： 最大优点是可以获取相对真实而可靠的资料； 但是如果需要观察大量人群，则花费太大； 如果疾病的潜伏期很长，则需要观察的时间很长。 这些都会影响其可行性。
2. 历史性队列研究 研究工作是现在开始的，研究对
（六）基线资料的收集 首先，暴露必须有明确定义。其次，根据资料或特 别检查结果，评定队列成员的暴露状况，剔除其中已患 或疑似已患所研究疾病的人和对之不易感的人。原则是 只能以受危者，即有可能患这种病但并未患这种病的人， 作为观察对象。除所研究的暴露之外，还要收集与患病 危险度有关系的其他暴露的资料。资料来源有医疗记录、 劳动记录、劳保资料、访问、医疗检查、环境测定等。
（四）确定样本量
队列研究的样本量主要大小取决于四个参数： 1.一般人群中所研究疾病的发病率水平p0 ，p0越接近0.5，所需观察的人数越少； 2.暴露人群的发病率p1 用一般人群发病率p0代替非暴露组的发病率。两组之差d= p1-p0，d值越大，所需观察人数越少；RR值越大，所需观察人数越少； 3.显著性水平 即检验假设时的第I类错误α值， 4.把握度(power)，即1-β 5.其他：暴露组与对照组的比例、失访率。
（二）确定研究因素及研究因素的定义
• 一般把导致疾病事件增加的暴露因素称为危险因素或致 病因素，把导致疾病事件降低的暴露因素称为保护因素。 暴露既可以是致病因素或保护因素还可是另一个暴露产 生的后果，即另一种疾病。 ������
•
有了明确的研究因素后，接下来就须给研究因素 一个明确的定义，如果我们确定的暴露因素为吸烟， 那么就必须事先明确规定何为吸烟？常用的吸烟定义 为平均每天吸烟量达到1支或以上、时间持续1年以上 者，也有人将1年内吸烟总量达到180支以上者定义为 吸烟。究竟如何定义暴露因素，可以通过查阅文献或 请教有关专家，同时结合自己的研究目的、才力和人 力限度和对研究结果的精确度要求等因素，综合考虑 后对暴露因素进行定义。
队列研究资料的整理表 病例
暴露组 非暴露组 合计 a c a+c=m1
非病例
b d b+d=m0
合计
a+b=n1 c+d=n0 a+b+c+d=t
发病率
a/n c/n0
(一) 率的计算
⒈累积发病率(cumulative incidence，CI)
• 当观察人口比较稳定时，不论观察时间长短，以开始观察时的人 口数为分母，整个观察期内发病人数为分子，得到该观察期的累 积发病率。随访期越长，则病例发生越多，所以CI表示发病率的 累积影响 。
三、特点：
⒈属于观察法； ⒉设立对照组； ⒊由“因”及“果”，时序合理； ⒋检验露因素与疾病的因果联系 科学性强。
四、应用范围:
1.验证病因假设 2.考核疾病的防治效果 3.观察暴露因素与多种疾病相关结局的关系 4.研究疾病的自然史及其长期变动
五、分类：
• 前瞻性队列研究 • 历史性队列研究 • 双向性队列研究
（2）一般人群
• 指某行政区划或地理区域内的人群中暴露于所研究因素的 人作为研究人群。 • 选择指征：������ 无特殊暴露人群或不需要特殊暴露人群;������ 所研究的因素 与疾病是人群中常见的；������ 计划观察一般人群的发病情 况。
（3）有组织的人群
• 指作为一般人群的特殊形式，如医学会会员、工会会员 等某些群众组织或专业团体成员，参加人寿保险或医疗 保险的人员等。 • 优点：便于有效率地收集随访资料。 • 缺点：研究结果有一定局限性。
a c
a+c=m1
b d
b+d=m0
a+b=n1 c+d=n0
a+b+c+d=t
a/n c/n0
1. 相对危险度(relative risk,RR)
•该指标是反映暴露与发病或死亡关联强度的指标，也叫危险比
(risk ratio,RR), 其本质是率比(rate ratio,RR), 为暴露组的率与未暴 露组的率之比。 •RR=Ie/Io=(a/n1)/( c/n0)，相对危险度（RR）无单位，比值范围在0 至∞之间。RR=1，表明暴露与疾病无联系；RR>1时，表明两者 存在正联系。比值越大，联系越强。实际上，0与∞只是理论上 存在的值，恰恰等于1也不多见。极强的联系既无须用流行病学 研究去检测，极弱的联系也不大可能用非实验性的流行病学观察 法检测出来。
• 观察终点(end-point) 指观察对象出现了预期的 结果，至此就不再继续观察该对象了。 • 观察的终止时间是指整个研究工作可以得出结论 的时间，也可说此时整个研究工作到达了终点， 应以暴露因素作用于人体至产生结局的一般潜伏 期作为确定随访期限的依据。
•
队列研究的资料分析
•
队列研究结束后，也应对所获得的资料进行 整理，然后进行描述性分析，将研究对象的组成、 随访的经过、结局的发生和失访率等情况作出描 述。再按年龄、性别、时间分别计算各研究组在 随访期的疾病发病率和死亡率，然后进行比较。