永久起搏器植入术后并发症发生原因及处理

永久起搏器植入术后并发症发生原因及处理

【摘要】目的探讨永久起搏器植入术后并发症发生的原因及其处理策略。方法对1991年3月～2006年7月我院安装的293例永久起搏器患者临床资料及随访结果进行回顾性总结分析。结果发生起搏器并发症32例，其中起搏器囊袋血肿8例，术中严重心律失常3例，锁骨下静脉血栓1例，电极移位3例(其中微脱位1例，全脱位2例)，起搏器感知不良9例，起搏综合征8例。结论提高起搏器并发症识别能力，术前认真准备，术中规范操作，术后严格管理，重视患者术后定期随访及起搏器知识的宣教，早期发现、及时处理各种并发症，可降低其发生率，避免严重不良后果。

【关键词】永久心脏起搏器并发症起搏综合征随访

永久起搏器对严重缓慢性心律失常具有良好的治疗效果，目前已广泛应用于临床。但如何减少起搏器并发症发生、提高起搏器疗效已越来越受到临床医师关注，本文对在我院安装的293例永久起搏器患者临床资料进行回顾分析，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：我院1991年3月至2006年7月安装永久起搏器患者293例，男165例，女128例，年龄47±22(16～88)岁；心律失常类型为病态窦房结综合征(sick sinus syndrome, SSS)135例，心房颤动伴长R-R间期(＞3.0s)52例，完全性房室传导阻滞63例，Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞41例，尖端扭转型室速2例。基础心脏病为冠心病106例，扩张型心肌病46例，传导系统退行性心脏病78例，心肌炎后遗症19例，高血压性心脏病44例。所有患者均有头晕、乏力、心悸、黑等症状，58例有晕厥或阿斯综合征发生。

1.2 起搏器类型：起搏器由Pacesetter、Biotronik、Vitatron、Medtronic公司生产，其中VVI156台，VVIR35台，AAI31台，AAIR27台，DDD28台，DDDR15台，ICD1台。

1.3 植入方法：293例患者中，68例采用经头静脉切开置入导线；225例采用

经左锁骨下静脉穿刺方法插入导线；其中14例采用了主动固定螺旋导线(心房导线12例，放在右房侧壁，心室导线2例，放在右室流出道)，其余均采用被动翼状导线，分别放在右心耳或右室心尖部。

1.4 随访方式：所有患者均建立随访档案，记录姓名、年龄、性别、地址、联系电话、诊断、起搏器型号、术中起搏参数、置入日期。术后分别在1、3、6、12月、

以后每年1次随访，用专有程控仪测试起搏器参数，作详细记录，常规作12导联心电图，根据病情行Holter或心脏彩色多普勒检查，并了解患者生活质量及症状。

2 结果

293例患者中，发生起搏器并发症32例，总发生率10.9%。起搏器囊袋血肿8例，发生在术后第3～6天，积血量8～12ml，其中4例术前没有停用阿司匹林，经严格消毒、局部抽吸积血，并予以抗生素冲洗、止血药物、局部盐袋压迫等处理，于5～9天消失，无1例感染。术中2例发生易激惹性室性心动过速，后经静注利多卡因消失；1例术中发生室颤，经电除颤及心肺复苏成功后完成手术。1例于术后第3天出现术侧上肢肿胀，血管彩超证实为锁骨下静脉血栓形成并累及腋静脉，经尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖酐治疗2周后症状改善。导线移位3例(其中微脱位1例，全脱位2例)，1例VVI患者术后第2天出现间歇起搏，调高脉冲幅度后仍未改善，遂拆除皮肤缝线，发现固定导线的缝线滑脱，导线松动，经重新调整、固定导线后症状消失；另2例DDD患者，术后第3天发现心房感知及起搏功能消失，胸片提示心房导线垂于心房中部，考虑心房导线脱位，给予重新安装。起搏器感知不良9例，经调整感知灵敏度后症状消失。起搏综合征8例，均为VVI起搏方式，多表现为头晕、心悸、胸闷、乏力等，未见低血压现象，有1例出现室房逆传现象；3例起搏依赖者将单腔起搏更换为DDD起搏后症状消失，5例非起搏绝对依赖者通过减慢起搏频率，尽可能自身房室顺序起搏而缓解。随访中发现死亡6例，其中脑血管意外2例，心力衰竭2例，发生室速、室颤2例。

3 讨论

3.1 导线置入途径：我院于1991年至1996年期间植入的68台起搏器采用了经头静脉解剖方法置入起搏电极，此后的225台起搏器都经锁骨下静脉穿刺方法置入起搏导线。1997年国内统计头静脉入径占3

4.1%，锁骨下静脉占64.1％［１］。本组分别为23.2%和76.8%。两者相比，头静脉入径方法较安全，导线并发症较少(不易磨损)，但约10%～15%患者头静脉较细、且有变异，电极不易插入，尤其是插入两根以上电极时：锁骨下静脉位置固定，较头静脉粗，易于穿刺成功，便于多根导线插入，其并发症主要是局部血肿、血气胸、误入锁骨下动脉，我院曾在开始阶段发生2例气胸。我们的体会是了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，可大大降低穿刺并发症的发生。

3.2 与手术有关的并发症：

3.2.1 囊袋血肿：本组病人发生囊袋血肿8例，其主要原因及处理方法：①术前没有及时停用阿司匹林或其他抗凝药物，以致术中渗血较多，因此术前3～5天应停

用上述药物，如使用华法令抗凝者，应使INR＜1.2，在术前、术后华法令空白期予低分子肝素皮下注射：②术中止血不彻底，囊袋做好后应放入盐水纱布填塞止血，将起搏器放入囊袋前仔细检查囊袋，确保无活动性出血后再关闭囊袋；③导线进入头静脉或锁骨下静脉处缝扎不牢，以致渗血引流到囊袋。④切口沙袋压迫6～8小时，沙袋过重、压迫时间过长，对于老年、消瘦者，反而可能造成局部皮肤坏死。

3.2.2 囊袋感染：感染是起搏器术后较常见的并发症，国内报道其发生率2～19%［２］。本组病人没有1例发生感染，与以下因素有关：①严格无菌操作，②囊袋大小与脉冲发生器形状、大小适当，③尽量避免发生血肿，一旦发生后予以妥善处理，④对瘦弱的老人在术后加强营养支持治疗，促进伤口愈合，并嘱其局部减少摩擦，防止皮肤破溃。

3.2.3 心律失常：由于导线对心肌的机械刺激，术中发生心律失常较常见，尤其是电极通过三尖瓣进入右室时更易发生室性心律失常，因此，应注意：①术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物(异丙肾上腺素)；②操作技术要熟练、轻柔，以免在通过三尖瓣时反复操作；③术中专人严密监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤。术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。

3.2.4 锁骨下静脉血栓栓塞：导线可刺激静脉血管壁，引起血栓形成，其发生率为44%［２］，通常静脉血栓栓塞并无明显的临床症状。急性静脉血栓多局限于电极导线的插入出处，如锁骨下静脉或头静脉，常无明显症状或不适，本组发生的1例左锁骨下静脉血栓累及到腋静脉，同时又无良好的侧枝循环，以致左上肢肿胀，后经尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖酐治疗症状改善。

3.3 与导线有关的并发症：

3.3.1 导线移位：是起搏器术后早期常见的并发症之一，耿仁义等［３］报道，心室导线移位约为1%，其症状为心室率明显减慢，甚至出现头晕、黑蒙、晕厥。原因主要为：①导线植入不当，入径处固定不牢；②心腔扩大，心内膜结构光滑；

③下床活动过早；④起搏器在囊袋内发生游走，严重下移；⑤双极导线柔韧性差，移位率高于单极导线。微脱位经X线检查不易发现，但经心电图可观察到起搏及感知不良，程控仪检测发现阻抗明显升高；完全脱位在X线下可见导线离开原固定位置。处理方法：进行二次复位。

3.4 与起搏器有关的并发症：

3.4.1 起搏器感知障碍：感知过度大都由于肌电干扰或误感知T波造成心房感知不足大多见于术后早期，可能与术后心肌水肿、P波振幅过低以及病人心内膜病变