高血压合并脑卒中的血压管理
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O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.
不同年龄人群中， 血压水平与卒中死亡率均显著正相关
Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.
脑卒中
30%
62％的卒中事件 由高血压直接导致
62%
卒中
? 颅内压增高 脑灌注压降低，脑血流量下降 ? 适应性反应 缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全
丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血 流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，脑卒中后血 压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用 ? 脑循环的自动调节机制受损 脑缺血后可逆性梗死周 边区称之半暗带，该区域的血流灌注依赖血压变化， 动脉压升高可改善半暗带的脑灌注
脑卒中血压管理的必要性
A 脑卒中是中国高血压患者最主要并发症 B 脑卒中是中国高血压患者致死，致残的主
要原因 C 高血压是脑卒中的重要危险因素 D 血压升高是脑卒中急性期的常见并发症 E 脑卒中是全球重大的公共卫生问题
第二部分 缺血性脑卒中 的血压管理
脑梗塞后血压的变化
? 升高或波动 脑梗塞后血压多有升高或波动
脑梗塞急性期血压增高的因素
疼痛 恶心、呕吐 意识模糊 焦虑 肢体约束带的束 缚
颅内压升高 气管插管的刺激 血容量不足早期 低氧的生理反应 卒中后应激状态 病前存在高血压……
卒中全程规范化管理
一级预防 急性期 二级预防
急性期定义： ? 一般指2周内（多数 ） ? 轻者1周内； ? 重者1月内。
? 个体化掌握，适时 启动二级预防！
全球30% 的人死于
脑卒中、心脏意外 等心血管疾病
49%
心梗 49％的心肌梗死
2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言
高高
血血
导致
压压
脑卒中
缺血性卒中 87% 脑出血 10% 蛛网膜下腔出血 3%
80%患者在急诊室或住 院期间出现血压升高
AHA Statistical Update.Heart Disease and Stroke Statistics —2016 Update
? 未进行血管再通治疗，而 且血压不超过200/110mmHg ，不推荐早期过度积极的 药物降压
急性期血压的管理
2014及2018中国急性缺血性卒中诊治指南
（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180mmHg、舒张压<100mmHg （2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张
女，52 岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院 ， 高血压病史10 余年，入院血压210/110mmHg
头颅 MRI ：典型分水岭梗死影像表现
DSA结果 右颈内动脉 C2段次全闭塞
善于识别特殊类型的脑梗死
分水岭脑梗死
多发颅内外血管 狭窄
慎重降压 过快过低
焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压 ≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用 短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血 压降得过低 （3）卒中后病情稳定，血压持续≥140/90mmHg,无禁忌症可于数天后恢复 使用发病前降压药物或开始启动降压治疗 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压 措施，可静脉输注0.9% 氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输 出量减少的心脏问题。
?急诊溶栓 ?抗血小板治疗 ?抗凝 ?神经保护 ?预防并发症 ?控制危险因素
?控制危险因素 ?抗血小板治疗 ?稳定斑块 ?他汀治疗 ?抗凝 ?口服降纤 ?干预颈动脉
以卒中单元为载体
2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范
——缺血性脑卒中急性期
? 对缺血性脑卒中，准备进 行血管再通治疗，推荐应 用静脉注射药物（如乌拉 地尔、尼卡地平等）将血 压控制在180/100mmHg
慢阻肺 交通意外
肺癌 肝癌 胃癌 自我伤害 下呼吸道感染 食管癌
2013 年 卒中
缺血性心脏病
交通意外 慢阻肺 肺癌 肝癌 胃癌
先天性疾病 下呼吸道感染
肝硬化
Lancet. 2015 ; 385(9963): 117 –171 Lancet 2013; 381: 1987 –2015
高血压是卒中的最强危险因素
高血压合并脑卒 中的血压管理
目录
1 概述 2 缺血性脑卒中的血压管理 3 出血性脑卒中的血压管理 4 脑小血管病的血压管理
2
第一部分 概 述
脑血管病已成为我国居民的“头号杀手”
?每16秒有一个中国 人发生卒中
? 每19秒有一个中 国 人死于卒中
《2005中国脑血管病防治指南》 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
头24h血压波动显著
? 立即升高
脑梗塞一旦Fra Baidu bibliotek生，血压立即升高
? 血压回落时间 脑梗死血压回落时间为4天
约2周左右逐渐降低到原来的90%
? 血压升高持续的时间 1～2周
? 血压恢复特点 用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑 梗塞患者，
低3mmHg
脑梗塞后1周内收缩压降低7mmHg,舒张压降
急性脑梗塞血压增高的机制
静静到来的脑卒中，突然剥夺了无数人的美好人生！
丘吉尔
斯大林
罗斯福
列宁
撒切尔
沙龙
卓别林
徐悲鸿
李钟郁
卒中已成为我国人群的首位致死因素
1990-2013 年中国人群死因前十位
1990 年
下呼吸道感染
卒中
慢阻肺 先天性畸形
溺水 新生儿脑病 缺血性心脏病 自我伤害 早产并发症 交通意外
2010 年 卒中
缺血性心脏病
40 34.6
35
比(%)
30 25 20
26.5
28.5
18.9
18.8
险 15
风 10
5
因5
归0
群
人
99%CI
24.9
3.8 6.7 4.6
危险因素
? 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 ? 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素
不同年龄人群中， 血压水平与卒中死亡率均显著正相关
Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.
脑卒中
30%
62％的卒中事件 由高血压直接导致
62%
卒中
? 颅内压增高 脑灌注压降低，脑血流量下降 ? 适应性反应 缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全
丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血 流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，脑卒中后血 压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用 ? 脑循环的自动调节机制受损 脑缺血后可逆性梗死周 边区称之半暗带，该区域的血流灌注依赖血压变化， 动脉压升高可改善半暗带的脑灌注
脑卒中血压管理的必要性
A 脑卒中是中国高血压患者最主要并发症 B 脑卒中是中国高血压患者致死，致残的主
要原因 C 高血压是脑卒中的重要危险因素 D 血压升高是脑卒中急性期的常见并发症 E 脑卒中是全球重大的公共卫生问题
第二部分 缺血性脑卒中 的血压管理
脑梗塞后血压的变化
? 升高或波动 脑梗塞后血压多有升高或波动
脑梗塞急性期血压增高的因素
疼痛 恶心、呕吐 意识模糊 焦虑 肢体约束带的束 缚
颅内压升高 气管插管的刺激 血容量不足早期 低氧的生理反应 卒中后应激状态 病前存在高血压……
卒中全程规范化管理
一级预防 急性期 二级预防
急性期定义： ? 一般指2周内（多数 ） ? 轻者1周内； ? 重者1月内。
? 个体化掌握，适时 启动二级预防！
全球30% 的人死于
脑卒中、心脏意外 等心血管疾病
49%
心梗 49％的心肌梗死
2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言
高高
血血
导致
压压
脑卒中
缺血性卒中 87% 脑出血 10% 蛛网膜下腔出血 3%
80%患者在急诊室或住 院期间出现血压升高
AHA Statistical Update.Heart Disease and Stroke Statistics —2016 Update
? 未进行血管再通治疗，而 且血压不超过200/110mmHg ，不推荐早期过度积极的 药物降压
急性期血压的管理
2014及2018中国急性缺血性卒中诊治指南
（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压 <180mmHg、舒张压<100mmHg （2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张
女，52 岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院 ， 高血压病史10 余年，入院血压210/110mmHg
头颅 MRI ：典型分水岭梗死影像表现
DSA结果 右颈内动脉 C2段次全闭塞
善于识别特殊类型的脑梗死
分水岭脑梗死
多发颅内外血管 狭窄
慎重降压 过快过低
焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压 ≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用 短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血 压降得过低 （3）卒中后病情稳定，血压持续≥140/90mmHg,无禁忌症可于数天后恢复 使用发病前降压药物或开始启动降压治疗 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压 措施，可静脉输注0.9% 氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输 出量减少的心脏问题。
?急诊溶栓 ?抗血小板治疗 ?抗凝 ?神经保护 ?预防并发症 ?控制危险因素
?控制危险因素 ?抗血小板治疗 ?稳定斑块 ?他汀治疗 ?抗凝 ?口服降纤 ?干预颈动脉
以卒中单元为载体
2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范
——缺血性脑卒中急性期
? 对缺血性脑卒中，准备进 行血管再通治疗，推荐应 用静脉注射药物（如乌拉 地尔、尼卡地平等）将血 压控制在180/100mmHg
慢阻肺 交通意外
肺癌 肝癌 胃癌 自我伤害 下呼吸道感染 食管癌
2013 年 卒中
缺血性心脏病
交通意外 慢阻肺 肺癌 肝癌 胃癌
先天性疾病 下呼吸道感染
肝硬化
Lancet. 2015 ; 385(9963): 117 –171 Lancet 2013; 381: 1987 –2015
高血压是卒中的最强危险因素
高血压合并脑卒 中的血压管理
目录
1 概述 2 缺血性脑卒中的血压管理 3 出血性脑卒中的血压管理 4 脑小血管病的血压管理
2
第一部分 概 述
脑血管病已成为我国居民的“头号杀手”
?每16秒有一个中国 人发生卒中
? 每19秒有一个中 国 人死于卒中
《2005中国脑血管病防治指南》 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/
头24h血压波动显著
? 立即升高
脑梗塞一旦Fra Baidu bibliotek生，血压立即升高
? 血压回落时间 脑梗死血压回落时间为4天
约2周左右逐渐降低到原来的90%
? 血压升高持续的时间 1～2周
? 血压恢复特点 用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑 梗塞患者，
低3mmHg
脑梗塞后1周内收缩压降低7mmHg,舒张压降
急性脑梗塞血压增高的机制
静静到来的脑卒中，突然剥夺了无数人的美好人生！
丘吉尔
斯大林
罗斯福
列宁
撒切尔
沙龙
卓别林
徐悲鸿
李钟郁
卒中已成为我国人群的首位致死因素
1990-2013 年中国人群死因前十位
1990 年
下呼吸道感染
卒中
慢阻肺 先天性畸形
溺水 新生儿脑病 缺血性心脏病 自我伤害 早产并发症 交通意外
2010 年 卒中
缺血性心脏病
40 34.6
35
比(%)
30 25 20
26.5
28.5
18.9
18.8
险 15
风 10
5
因5
归0
群
人
99%CI
24.9
3.8 6.7 4.6
危险因素
? 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 ? 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素