钙离子拮抗剂类降压药在肾脏病中的合理应用_王伟铭

方案，对未达标患者可联合应用降压药物，亦不支持 两种 RAAS 抑制剂联合治疗，同时指出 ACEI + CCB 联合方案优于 ACEI + 利尿剂联合应用［7］。另外对 于 24 h 尿白蛋白排泄小于 30 mg 的非蛋白尿 CKD 高血压患者及 24 h 尿白蛋白排泄在 30 ～ 300 mg 的 微量蛋白尿 CKD 高血压患者各国指南未有明确统 一的推荐用药［1］。《加拿大 CKD 管理指南》对非糖 尿病肾病 CKD 患者降压治疗推荐尿微量白蛋白肌 酐比值（ albumin creatinine ratio，ACR） ＞ 30 mg / mmoL 时，治疗方案中应包含 RAAS 抑制剂 ，而当 ACR ＜ 30 mg / mmoL 时，治疗中应包含 CCB 等其他降压药。 因肾功能显著受损时，RAAS 抑制剂可能进一步损 害残存肾单位而部分限制了其使用范围［8］。中国高 血压指 南 指 出 当 血 清 肌 酐 水 平 ＞ 265． 2 μmol / L （ 3 mg / dl） ，或肾小球滤过率 ＜ 30 ml / min 或有大量 蛋白尿时，首选二氢吡啶类 CCB 药物治疗。KDIGO 高血压指南亦提出 RAAS 抑制剂可能存在的不良反 应，因此对肾功能严重受损、肾动脉狭窄、肾血流量 不足或终末期肾病未透析的患者指南推荐可用 CCB 类或袢利尿剂降压治疗［1］。
【Key words】 Calcium channel blockers； Chronic kidney disease； Hypertension
2010 年中国高血压防治指南指出，中国高血压 病患病率为 18． 8% ，约每 5 ～ 6 个人中就有 1 人存在 高血压，目前我国约有 2 亿高血压患者。高血压每 年发 病 率 仍 在 急 剧 上 升，约 新 增 1 000 万 人 / 年；
二、CCB 在 CKD 高血压患者的合理应用 结合国内外各大高血压指南，不难看出，在 CKD 治疗中，CCB 类降压药物是首选降压药物之一，具有 多方面的优势。CCB 类药物可分为二氢吡啶类及非 二氢吡啶类，二氢吡啶类代表药物： 硝苯地平、氨氯 地平等，主 要 用 于 治 疗 高 血 压，对 心 脏 抑 制 作 用 轻 微。非二氢 砒 啶 类 药 物 包 括 地 尔 硫 卓 及 维 拉 帕 米 等，对心功能及心律传导等有一定抑制作用，主要用 于冠状动脉粥样硬化性心脏病及心律失常等。二氢 砒啶类 CCB 类药物是通过阻断外周阻力血管的平 滑肌细胞上钙离子通道受体而舒张血管、降低血管 平滑肌的张力，减少血管痉挛等而降低血压。肾脏 血管上主要分布钙离子的 T 型、L 型通道。T 型钙 离子通道受体主要位于ห้องสมุดไป่ตู้脏的入球和出球小动脉， L 型钙离子通道主要作用于入球小动脉。另有 N 型 钙离子通道受体主要分布于交感神经终末端，可抑 制交感活性反应性的增加（ 例如阻断血管平滑肌上 L 型钙离子通道后可使血管舒张而反应性激活交感 系统活性） 。大多数 CCB 类药物在慢性肾脏疾病中 具有较好的安全性，不在人体内蓄积、对于肾功能损 伤较少、肾功能严重受损时用药剂量也无需特殊调 整。当然 CCB 类药物在 CKD 患者单独降压中亦不 被推荐，KDIGO 高血压指南指出在未使用 ACEI 或 ARB 类药物情况下，L 型通道 CCB 类药物可带来增 加蛋白尿等风险而加重肾脏损伤。而 CCB 类药降 压药物优势主要表现在与其他药物 （ 主要与 RAAS
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肾单位减少而导致慢性肾功能不全，部分可最终发 展至终末期肾脏病。在欧美发达国家，高血压肾病 是仅次于糖尿病肾病的第二位 CKD 病因。因此，使 用降压药物严格控制 CKD 患者高血压是十分必要 的，其 中 钙 离 子 拮 抗 剂 （ calcium channel blockers， CCB） 类药物作为常用降压药物之一，在肾脏病高血 压治疗中亦有一定优势。
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专家简介： 王伟铭，医学博士、主任医师、博士生导师。从事肾脏病的临 床和基础研究，尤其是 IgA 肾病治疗以及肾脏炎症、纤维化等在肾脏疾病进 展中的作用机制研究，在 Nephrol Dial Transplant、Am J Nephrol、中华医学杂 志、中华肾脏病杂志等国内外期刊发表论文 60 余篇。先后负责国家自然科 学基金等科研课题 5 项，并参与 973 项目、十二五攻关项目等课题研究，参与 项目获教育部科技进步奖推广奖、上海市科技进步奖、中华医学奖、首届上海 市医学成果奖等。
而中国人群高血压的知晓率仅为 48． 4% ，治疗率仅 为 38． 5% ，控制率只有 9． 5%［1］。在我国，继发性高 血压的 第 一 位 病 因 就 是 各 类 慢 性 肾 脏 病 （ chronic kidney disease，CKD） ，其患病率为 5% ～ 10% ； 同时 高血压又是 CKD 的重要危险因素，可进一步加重肾 损伤。除继发性高血压，原发性高血压中高血压肾 损伤亦不少见。在高血压早期肾小动脉收缩，肾脏 自我调节代偿而确保肾血流量不变； 在高血压中后 期，肾小动脉结构改变，肾血流量下降、肾单位缺血、
【摘 要】 中 国 人 群 高 血 压 发 病 率 较 高，其 中 继 发 性 高 血 压 第 一 位 的 病 因 就 是 慢 性 肾 脏 病 （ CKD） 。对于 CKD 高血压患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 或血管紧张素 II 受体拮抗剂 （ ARB） 类药物，而单药治疗往往血压控制不佳，需联合其它降压药物治疗。钙离子拮抗剂（ CCB） 是一 线降压药物，既往考虑其对肾脏副作用而较少应用于 CKD 患者。随着研究进展及新型制剂的研发， CCB 类药物在 CKD 高血压治疗中亦有一定地位及优势，合理的应用可改善肾脏病预后，给患者带来 益处。
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 2095-3216． 2014． 05． 006 基金项目： 国家十二五科技攻关项目 （ 2011BAI10B06 ） ，上海市 重中之重学科建设项目卫生行业科研专项（ 201002010） 作者单位： 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 通讯作者： 王伟铭，Email： wweiming@ medmail． com． cn
【关键词】 钙离子拮抗剂； 慢性肾脏病； 高血压
Rational application of antihypertensive calcium channel blockers in renal diseases Wang Weiming， Xu Lili． Department of Nephrology，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200025，China Corresponding author： Wang Weiming，Email： wweiming@ medmail． com． cn
一、高血压指南中关于 CCB 的临床应用 国内外各大高血压指南如 2003 年美国成人高 血压管 理 指 南 （ Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，JNC7） 、世界卫生组 织（ World Health Organization，WHO） 高血压指南、欧 洲心脏病学会（ European Society of Cardiology，ESC） 高血压指南、美国肾脏病与透析患者生存质量指南 （ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative， K / DOQI） 、改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 （ Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO） 组织中 CKD 高 血压管理指南、中国高血压指南都指出 CKD 高血压 患者 需 更 严 格 控 制 血 压，理 想 目 标 血 压 为 130 / 80 mmHg（ 1 mmHg = 0． 133 kPa） ，而最新 JNC8 指南 对 CKD 高 血 压 患 者 目 标 血 压 提 出 了 更 宽 泛 的 范 围，＜ 140 /90mmHg［2-7］。在治疗方面，对于 CKD 高 血压患者，尤其伴有蛋白尿患者，血管紧张素转化酶 抑 制 剂 （ angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEI） 或血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 （ angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB） 类药物为首选，其既有降压、 又有降蛋白尿作用。而既往认为 CCB 类药物可增 加 CKD 患者的水钠潴留、水肿、蛋白尿等副作用而 较少应用于 CKD 患者。随着研究进展及新剂型的 不断开发，CCB 类药物在 CKD 领域逐渐受到重视。 从指南的不断更新中不难发现，早期的指南主 要 推 荐 肾 素-血 管 紧 张 素-醛 固 酮 系 统 （ reninangiotensin-aldosterone system，RAAS） 抑制剂作为肾 脏病合并高血压患者初始治疗，例如 2003 年 JNC7 指南、2003 年 欧 洲 高 血 压 指 南、2004 年 的 KDOQI CKD 高血压与降压药指南等。而后多个指南先后 提出，对于 ARB 或 ACEI 单药降压控制不能达标的 CKD 高血压患者，联合降压治疗可带来更多益处及 肾脏保护。例如 2013 欧洲高血压指南不推荐两种 RAAS 抑制剂联合治疗，推荐 RAAS 抑制剂与其他降 压药联 合 降 压 治 疗，且 具 有 较 高 推 荐 等 级，其 中 RAAS 抑制剂联合 CCB 方案被优先推 荐［4］。2010 中国高血压防治指南亦推荐加用长效 CCB 和利尿 剂联合应用控制血压。JNC8 指南中推荐利尿剂或 CCB 或 ACEI 或 ARB 类药物用于降血压一线治疗
【Abstract】 The incidence of hypertension is high in the Chinese population． And the first cause of secondary hypertension is chronic kidney disease （ CKD） ． To control the hypertension in CKD patients， angiotensin converting enzyme inhibitor （ ACEI） or angiotensin receptor blocker （ ARB） is the first choice． However，as single drug use of ACEI or ARB does not have satisfactory effect in controlling the hypertension of CKD patients，combination of other antihypertensive drugs is usually needed． Calcium channel blockers （ CCB） are first-line antihypertensive drugs，but were less used in CKD patients previously due to their adverse effects． With the research progress and the development of new preparations，CCB have their certain places and advantages in treatment of hypertension patients with CKD． Rational application of CCB can improve prognosis of the kidney so as to benefit the patients．
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钙离子拮抗剂类降压药在肾脏病中的 合理应用
王伟铭 徐丽梨
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