神经精神性狼疮(NP-SLE)

• Dobois（1953）总结62例NP-SLE Dobois（1953）总结62例NP• Lewis（1954） 首先利用脑电图和心理调查测试 Lewis（1954） NPNP-SLE • 1950~1970 几百篇文章描述了各种NP-SLE的表现 几百篇文章描述了各种NP-SLE的表现 • 1970~1990 APL、抗核糖体P抗体（r-RNP）、 APL、抗核糖体P抗体（r RNP）、 抗神经原细胞抗体、抗淋巴细胞抗体
• CSF的检测 CSF的检测
表 细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N的检测结果（χ ± s） 细胞-ELISA方法对脑脊液anti- 的检测结果（χ
疾病类别 例数 抗体水平 （A相对） CNSCNS-SLE non-CNSnon-CNS-SLE 其他CTD 其他CTD 其他疾病 38 29 12 59 0.33 ±0.19 0.19 ±0.10 0.12 ±0.07 0.10 ±0.07 阳性率 例数 18 3 0 2 % 47.4 10.3 0 3.4
P<0.001 CNS-SLE VS其他三组 CNSVS其他三组 n-CNS-SLE VS 其他 CTD 和其他疾病组 CNSP>0.05 其他CTD VS 其他疾病组 其他CTD CNS-SLE：敏感性 47.7%，特异性 CNS-SLE：敏感性 47.7%，特异性 89.7%
• 血清的检测
表 细胞-ELISA方法对血清anti-N的检测结果（χ ±s ） 细胞-ELISA方法对血清anti- 的检测结果（χ
• 癫痫
1950~1963 13.8% 多死于入院后48~72小时 多死于入院后48~72小时 1950前 1950前 25% PUMC（80~90） PUMC（80~90）17/506 3.4%
脑电图：弥漫性功能障碍
• 脑血管病变
- 症状性
表现：发热、头痛、思维混乱 癫痫（几小时~ 癫痫（几小时~几天） 精神症状、脑脊髓炎 不治 → 昏迷 → 死亡
P>0.05 1 vs 2 P<0.001 1+2 vs 3 vs 4 对SLE：敏感性 62.0%，特异性 91.8% SLE：敏感性 62.0%，特异性
• CNS-SLE临床表现与CSF anti-N的关系 CNS-SLE临床表现与 临床表现与CSF anti表 CNS-SLE脑脊液中anti-N检测情况（χ ± s） CNS-SLE脑脊液中anti- 检测情况（χ
- 原因：良性颅内高压 ACL、LA增高 ACL、LA增高
• 头痛：最常见16%（儿童）21%~39.4% 头痛：最常见16%（儿童）
1975年 Atkinson和Appenzeller） 1975年（Atkinson和Appenzeller）称其 为SLE头痛综合征 SLE头痛综合征 - 检查：一般SLE活动 检查：一般SLE活动 无NS定位体征 NS定位体征 CSF异常 CSF异常 与高血压、NSAID、糖皮质激素、感染无关 与高血压、NSAID、糖皮质激素、感染无关 糖皮质激素治疗有效 - 原因：血管炎、小梗塞 ACL、LA增高 ACL、LA增高
局灶性脑炎
血管炎（伴感染）
四．实验室检查
• 抗神经原抗体
80% 5% CNSCNS-SLE SLE IgG（+） IgG（
CSF：（+ CSF：（+）
• PUMC 的资料（Anti-N） 的资料（AntiELISA法 ELISA法：抗原 SK-N-SH 成神经瘤细胞 SK-
中华风湿病学杂志，2001； 中华风湿病学杂志，2001；5：223~226 中华内科杂志，1990；29： 中华内科杂志，1990；29：161~164
二．临床表现
1．发生率
NP-SLE： NP-SLE：24%~51% 儿童： 33%（ 33%（353 例） PUMCH： PUMCH： 14% >75岁： >75岁： 6%~19%
两种趋势：升高、降低
2．主要表现
• 认知功能障碍 • 头痛 • 癫痫 • 昏迷、嗜睡交替 • 无菌性脑膜炎 • 脑出血、梗塞、栓塞
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• CNS治疗前后CSF anti-N的变化 CNS治疗前后 治疗前后CSF anti表
病例
8例 CNS-SLE 治疗前后脑脊液 anti-N 变化情况
神经精神 症状 脑脊液 anti-N 水平（A相对） 治疗前 0.60 0.41 0.94 0.37 0.33 0.46 0.46 0.21 治疗后 0.14 0.18 0.27 0.17 0.29 0.30 0.21 0.18
检查：SLE活动 检查：SLE活动 CSF： CSF： 压力↑、蛋白↑、细胞↑、IgG↑ 压力↑、蛋白↑、细胞↑ 80%有抗神经原抗体 80%有抗神经原抗体 影像学：早期CT、MRI正常 影像学：早期CT、MRI正常 晚期、沟回改变、软化灶 PET：弥漫增殖 PET：弥漫增殖 病理： 脑血管炎性改变
- 表现注意力不集中、轻度思维混乱、抑郁精力 下降、头痛 - NS检查：无特异发现 NS检查：无特异发现 - 原因：主要免疫循环复合物、抗体、细胞因子 ANA、抗DNA高滴度、高IgG血症 ANA、抗DNA高滴度、高IgG血症 ILIL-1、 IL-2、IL-α受体异常 ILIL-
• 认知功能障碍
20例（28%） 20例（28%） 19例（26%） 19例（26%） 17例（24%） 17例（24%） 9例（13%） 例（13% 13%） 4例（ 6%） 6%） 2例（ 3%） 3%） 1例（ 1%） 1%）
78/349 22.3% 男:女 1 : 77 80% 发生在 SLE 的第 1 年 NP-SLE : SLEDAI NP16.5 ± 4.5 癫痫 53.4% 精神症状 14.8% 急性意识模糊 9.1% 神志异常 6.8% 脊髓病变 6.8% 神经病变 5.7% 多发脑梗塞 2.3% 无菌性脑炎 1.1% 与无 NP-SLE 比： 年龄、病程无区别 NPSLEDAI 16.5 ± 6.2 : 9.0 ± 4.2 入院时间 1.5 ± 1.1 vs 1.1 ± 1.1 皮肤血管炎多 P < 0.01 严重因子 关节炎少 P = 0.01 保护因子 对大剂量激素反应好，50% 对大剂量激素反应好，50% 横断脊髓炎预后差。
疾病类别 例数 抗体水平 （A相对） CNSCNS-SLE non-CNSnon-CNS-SLE 其他CTD 其他CTD 正常对照 28 22 36 37 0.59 ±0.36 0.44 ±0.25 0.25 ±0.18 0.18 ±0.06 例数 17 14 6 1 阳性率 % 60.7 63.6 16.2 2.7
- 出血
5/234，2.1%（1989年） 5/234，2.1%（1989年） 2/506，0.4%（1994年，中国） 2/506，0.4%（1994年，中国） 相关因素：APL（ 相关因素：APL（+） TTP 25/50出血，10/50血栓 25/50出血，10/50血栓 ITP 凝血酶原↓ 凝血酶原↓
与抗神经原抗体有交叉
• 抗r-RNP抗体 RNP抗体 12%~28% SLE（+） SLE（ CSF：（CSF：（-）
• APL
28%~55% 20% PUMCH CNSCNS-SLE SLE 30% 53% SLE CNSCNS-SLE
• CSF
国外（250） 国外（250） PUMCH（58） PUMCH（58）
蛋白↑ 蛋白↑ 细胞数↑ 细胞数↑ 糖↓ 氯 压力
22%~50% 6%~34% 3%~4% （罕见） （-）
67% 16% * （-） （- ） 26%
*与死亡率有关
表 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的临床表现与脑脊液变化的关系
症状 检查 例数 精神症状 意识障碍 癫痫 无菌性脑膜炎 脑血栓 脑出血 截瘫 合计 36 24 28 30 14 7 12 151 异常 例数 29 24 23 30 14 7 11 138 压力↑ 压力↑ 8 14 9 22 6 4 6 69 脑脊液 蛋白↑ 蛋白↑ 23 15 20 27 13 5 10 113 白细胞↑ 白细胞↑ 6 8 6 14 6 4 7 51 糖↑ 2 0 0 2 1 0 1 6
- 表现：思维困难、表达不清、记忆下降、操作 困难、SLE活动或相对稳定。 困难、SLE活动或相对稳定。 - 检查：交流 抗ds-DNA、淋巴细胞毒抗体 ds-DNA、淋巴细胞毒抗体 CSF、IgG型 CSF、IgG型ANA 无局限性CNS表现 无局限性CNS表现
• 假性脑瘤和脑积水
- 表现：头痛，无局灶体征，视N水肿 表现：头痛，无局灶体征，视N CSF生化，免疫学检查正常 CSF生化，免疫学检查正常
临床表现 例数 抗体水平 （A相对） 弥漫性 * 精神症状 癫大痫发作 * 意识障碍 头痛 局灶性 * 间P>0.05 * vs 其他表现 P<0.05 28 11 5 4 8 10 0.34 ±0.19 0.42 ±0.25 0.26 ±0.16 0.40 ±0.12 0.26 ±0.09 0.30 ±0.19 例数 15 8 2 3 2 3 阳性率 % 53.6 72.7 40.0 75.0 25.0 30.0
• 轻瘫、脊髓病变 • 周围神经病变 • 运动功能障碍 • 行为异常 • 视神经炎 • 假性脑瘤
PUMCH： PUMCH：72 例 NP-SLE NP• 行为异常 • 嗜睡、昏迷（意识障碍） • 癫痫 • 无菌性脑炎 • 脑血栓 • 脑出血 • 脊髓受累（高位截瘫）
张奉春 北京医学，1994；16：277~280
1 2 3 4 5 6 7 8
P<0.05
精神症状 精神症状 精神症状 精神症状 头痛 意识障碍 癫痫 脑血管疾病
• 血清与CSF中anti-N比较（共39例） 血清与CSF中anti- 比较（ 39例
CSF 13 14 12 + CNSCNS-SLE 11 5 0
血清 + + -
• 抗淋巴细胞抗体
三．病理
脑血管炎是病变的基础
• 脑血管病变
血管透明变 54% 28%（无感染） 28%（无感染） 21%（无感染） 21%（无感染）
血管周围炎
血管内皮增生
血栓 7%
血管炎
• 梗塞 小梗塞、大梗塞
• 出血 蛛网膜下腔出血
微小出血灶
硬膜下出血
大脑出血
• 感染
脑膜炎
血管周围炎（伴感染）
脓毒血症出血
• 影像学
表 有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的头颅CT及核磁共振表现 患者的头颅CT及核磁共振表现
Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (sup) 96
P < 0.01 P < 0.01
3．主要表现分析
• 器质性脑病综合征（OBS）3%~30% 器质性脑病综合征（OBS）
急性 OBS SLE活动 SLE活动 慢性 OBS SLE非活动 SLE非活动 脑组织受损：小血栓、血管炎
• 轻中度非特异的症状 较大比例
神经精神性狼疮（NP-SLE） NP-SLE）
北京协和医院 张奉春
一．概述
1．简述
• 轻——重 疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、 ——重 昏迷 • 局限性、全身 • 诊断困难 • 与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用
2．历史
• Hebra和Kaposi（1875） 第一个描述SLE的终末期 Hebra和Kaposi（1875） 第一个描述SLE的终末期 出现昏迷 • Osler（1895） Osler（1895） • Baum（1904） Baum（1904） • Daly（1945） Daly（1945） 精神症状 失语症，轻偏瘫 NP-SLE伴有CSF的异常和 NP-SLE伴有CSF的异常和 病理血管炎
- 闭塞性（血栓、梗塞） 闭塞性（血栓、梗塞）
10/234，4.3%（1989年） 10/234，4.3%（1989年） 4/506， 0.8%（1994年，中国） 4/506， 0.8%（1994年，中国） 表现：局灶体征、头痛、意识认知障碍 检查：早期SLE活动 检查：早期SLE活动 晚期SLE稳定 晚期SLE稳定 APL： APL：40%~55% 抗神经原抗体 影像学：CT、 影像学：CT、MRI