腹腔镜阑尾切除术的手术指征及技巧
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急性阑尾炎腹腔镜手术 指征及技巧
普外科
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1
概述
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2
• 腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy， LA） 已逐渐成为阑尾切除的首选方法。
• 2010年， 美国消化内镜外科医师协会（SAGES）指南指出， LA 较开腹阑尾切除术（open appendectorny，OA） 有明 显优势， 如术后康复快、 住院时间短、 术后并发症少、 切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等。
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8
• 在西方发达国家， LA已成为阑尾炎治疗的标准术式。LA 缩短了寻找阑尾时间， 并能准确鉴别诊断。
• 目前， LA 适应证包括急性单纯性、 化脓性、 坏疽性阑 尾炎及慢性阑尾炎、 异位阑尾炎等。
• 随着手术技术进步， 阑尾周围包裹粘连严重、 周围脓肿， 回盲部及阑尾恶性肿瘤者也由绝对手术禁忌证逐渐转变为 相对适应证。
• 当阑尾根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时， 采取缝合的 方式处理， 充分暴露阑尾根部及回盲部， 使用3-0线缝 扎阑尾残端， 然后行荷包缝合或 “Z” 字缝合。
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16
2.3 阑尾系膜处理
• LA阑尾系膜处理方法多样，包括丝线结扎、 钛夹、 Hemo-lok夹或单纯电凝、 超声刀等。
• 超声刀的应用Biblioteka Baidu系膜处理更简便， 能凝固直径≤5 mm的 血管。对于充血水肿的系膜血管， 切割、 止血可一步完 成。减少了术 中出血， 烟雾少、 视野清晰， 同时缩短手术时间。
• LA中转开腹发生率为6.3%。
• 无论穿孔还是非穿孔性阑尾炎， LA 较 OA 明显降低了手 术并发症发生率、 病死率， 缩短了平均住院时间，降低 平均住院费用。
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2 腹腔镜阑尾切除术手术技巧
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12
2.1 麻醉及穿刺孔布局
• LA常规选择三孔法。最常见的是脐部穿刺孔作为观察孔， 麦氏点及反麦氏点为操作孔。此外， 也有左右耻骨结节 位操作孔或脐旁右侧腹直肌外缘和反麦氏点操作孔等。
• 术者位于病人左侧， 持镜助手位于病人头侧。这样布局 有利于形成钻石平面， 操作方便， 便于腹腔探查， 并 能充分处理腹腔及盆腔脓液。
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2.2 阑尾残端处理
• LA 术中阑尾残端处理是关键步骤， 处理不当将导致发生 严重的术后并发症，如粪瘘、 腹膜炎等。
• 文献报道的阑尾残端处理方法较多， 如Endoloop 套扎法， 钛夹、 可吸收夹、Hem-o-lok 夹闭法， 缝线结扎法， 腔镜下缝合法，endostapler切割闭合法， 双凝电极、 超声刀固化法等。
• 我国各级医院开展 LA 情况参差不齐， 目前缺少全国性 数据。
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5
• 2014年1月共进行腹腔镜阑尾手术76例，开放手术3例；腔 镜中转开腹0。
• 化脓性39例 （51.4%），坏疽性21例（26.6%），单纯性 （包括慢性）16例（20%）；15例合并穿孔（19%）；
• 腹膜后阑尾6例，肝下1例，阑尾脓肿形成后1月再发者1例；
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3
• 阑尾炎是常见的腹部外科疾病，急性阑尾炎一经确诊，首 选手术治疗，慢性阑尾炎多数由急性阑尾炎转变而来，有 再次发作的可能，一经确诊，应首选手术治疗
• Fitz(1886)首先正确地描述急性阑尾炎的病史、临床表现 和病理表现，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法
• Ochsner 于 1902 年首次发表诊治专著明确开腹阑尾切除 术式，并一直沿用至今
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• 严重心肺疾病及凝血功能障碍者仍为手术禁忌证。
• 对于妊娠期阑尾炎病人目前 较一致的观点为妊娠早、 中 期合（20周）并阑尾炎病人行LA可行且安全， 而对于妊 娠后期病人腹腔空间过小， 行 LA难度较高。
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10
• LA已成为治疗穿孔性和非穿孔性阑尾炎的标准术式， 且 各项指标均优于OA。
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14
• 有研究显示， 与使用内镜闭合器相比， 使用Hem-o-lok 处理阑尾残端在并发症发生率、 感染发生率、 住院时间
方面差异无统计学意义， 但具有明显价格优势。
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• hem-o-lok 夹有多种型号可供选择， 具有弹性的材质和 锁扣结构， 既避免组织切割又闭合可靠。处理较粗的阑 尾时可先以丝线结扎变细， 再使用Hem-o-lok夹。
• 年龄8岁—81岁，平均41.5岁。
• 既往腹部手术史7例（妇科手术5例，胆囊切除术1例，不 详1例）
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6
• 切口感染（戳卡孔）1例（女性46岁，丙肝，白细胞降低， 阑尾坏疽至根部，腹腔脓液200ml，开放换药5天愈合）
• 住院时间2-7天，平均4.6天。
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7
1.急性阑尾炎腹腔镜手术指征
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17
• 使用 Hem-o-lok 夹处理阑尾残端时需 2～3 枚， 而产品 包装为 6 枚， 从经济学角度考虑， 也使用Hem-o-lok夹 处理阑尾系膜， 一般1～3枚， 操作简单可靠。
• 注意阑尾系膜肿胀严重的病例， 应分次夹闭， 切断系膜 时保留1～2 mm， 以免术后夹子脱落引起出血。
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• 另一种观点则认为， 对于穿孔性阑尾炎局部脓肿和腹腔 内游离脓液的病人应避免腹腔冲洗及引流。腹腔大量冲洗 并未降低术后腹腔感染及脓肿形成的发生率，而冲洗易引 起细菌及肠内容物播散至全腹腔。
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18
2.4 腹腔脓液处理及引流问题
• 目前， 对于急性阑尾炎病人的腹腔脓液处理及引流存在 不同的观点。一种观点认为， 应广泛冲洗， 放置引流。 吸净脓液后至少3000 mL生理盐水冲洗左右结肠旁沟、盆 腔、 膈下、 肝周、 脾周。这样能够稀释腹腔污染， 开 腹手术很难做到此点。术毕腹腔内残留300～500 mL 生理 盐水， 盆腔留置引流管， 可稀释污染充分引流。
• 随着内镜技术及腹腔镜技术的发展，1983 年 德国妇产科 医生semmk 完成并报道了第一例腹腔镜阑尾切除术
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4
• 美国住院病人数据库（NationwideInpatient Sample）统 计2004-2011年共2 593 786例行阑尾切除的急性阑尾炎病 人， LA占60.5%， 其中儿童占 58.1%、 成人占 63%、 老年人占 48.7%。LA比例从2004年的43.3%增长至2011年 的75%。LA在非穿孔性阑尾炎手术治疗中增长了 66%， 而 在穿孔性阑尾炎治疗中增长了100%。
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概述
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• 腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy， LA） 已逐渐成为阑尾切除的首选方法。
• 2010年， 美国消化内镜外科医师协会（SAGES）指南指出， LA 较开腹阑尾切除术（open appendectorny，OA） 有明 显优势， 如术后康复快、 住院时间短、 术后并发症少、 切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等。
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8
• 在西方发达国家， LA已成为阑尾炎治疗的标准术式。LA 缩短了寻找阑尾时间， 并能准确鉴别诊断。
• 目前， LA 适应证包括急性单纯性、 化脓性、 坏疽性阑 尾炎及慢性阑尾炎、 异位阑尾炎等。
• 随着手术技术进步， 阑尾周围包裹粘连严重、 周围脓肿， 回盲部及阑尾恶性肿瘤者也由绝对手术禁忌证逐渐转变为 相对适应证。
• 当阑尾根部穿孔或回盲部肠壁水肿严重时， 采取缝合的 方式处理， 充分暴露阑尾根部及回盲部， 使用3-0线缝 扎阑尾残端， 然后行荷包缝合或 “Z” 字缝合。
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2.3 阑尾系膜处理
• LA阑尾系膜处理方法多样，包括丝线结扎、 钛夹、 Hemo-lok夹或单纯电凝、 超声刀等。
• 超声刀的应用Biblioteka Baidu系膜处理更简便， 能凝固直径≤5 mm的 血管。对于充血水肿的系膜血管， 切割、 止血可一步完 成。减少了术 中出血， 烟雾少、 视野清晰， 同时缩短手术时间。
• LA中转开腹发生率为6.3%。
• 无论穿孔还是非穿孔性阑尾炎， LA 较 OA 明显降低了手 术并发症发生率、 病死率， 缩短了平均住院时间，降低 平均住院费用。
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2 腹腔镜阑尾切除术手术技巧
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12
2.1 麻醉及穿刺孔布局
• LA常规选择三孔法。最常见的是脐部穿刺孔作为观察孔， 麦氏点及反麦氏点为操作孔。此外， 也有左右耻骨结节 位操作孔或脐旁右侧腹直肌外缘和反麦氏点操作孔等。
• 术者位于病人左侧， 持镜助手位于病人头侧。这样布局 有利于形成钻石平面， 操作方便， 便于腹腔探查， 并 能充分处理腹腔及盆腔脓液。
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2.2 阑尾残端处理
• LA 术中阑尾残端处理是关键步骤， 处理不当将导致发生 严重的术后并发症，如粪瘘、 腹膜炎等。
• 文献报道的阑尾残端处理方法较多， 如Endoloop 套扎法， 钛夹、 可吸收夹、Hem-o-lok 夹闭法， 缝线结扎法， 腔镜下缝合法，endostapler切割闭合法， 双凝电极、 超声刀固化法等。
• 我国各级医院开展 LA 情况参差不齐， 目前缺少全国性 数据。
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5
• 2014年1月共进行腹腔镜阑尾手术76例，开放手术3例；腔 镜中转开腹0。
• 化脓性39例 （51.4%），坏疽性21例（26.6%），单纯性 （包括慢性）16例（20%）；15例合并穿孔（19%）；
• 腹膜后阑尾6例，肝下1例，阑尾脓肿形成后1月再发者1例；
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• 阑尾炎是常见的腹部外科疾病，急性阑尾炎一经确诊，首 选手术治疗，慢性阑尾炎多数由急性阑尾炎转变而来，有 再次发作的可能，一经确诊，应首选手术治疗
• Fitz(1886)首先正确地描述急性阑尾炎的病史、临床表现 和病理表现，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方法
• Ochsner 于 1902 年首次发表诊治专著明确开腹阑尾切除 术式，并一直沿用至今
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• 严重心肺疾病及凝血功能障碍者仍为手术禁忌证。
• 对于妊娠期阑尾炎病人目前 较一致的观点为妊娠早、 中 期合（20周）并阑尾炎病人行LA可行且安全， 而对于妊 娠后期病人腹腔空间过小， 行 LA难度较高。
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• LA已成为治疗穿孔性和非穿孔性阑尾炎的标准术式， 且 各项指标均优于OA。
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• 有研究显示， 与使用内镜闭合器相比， 使用Hem-o-lok 处理阑尾残端在并发症发生率、 感染发生率、 住院时间
方面差异无统计学意义， 但具有明显价格优势。
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• hem-o-lok 夹有多种型号可供选择， 具有弹性的材质和 锁扣结构， 既避免组织切割又闭合可靠。处理较粗的阑 尾时可先以丝线结扎变细， 再使用Hem-o-lok夹。
• 年龄8岁—81岁，平均41.5岁。
• 既往腹部手术史7例（妇科手术5例，胆囊切除术1例，不 详1例）
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• 切口感染（戳卡孔）1例（女性46岁，丙肝，白细胞降低， 阑尾坏疽至根部，腹腔脓液200ml，开放换药5天愈合）
• 住院时间2-7天，平均4.6天。
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1.急性阑尾炎腹腔镜手术指征
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• 使用 Hem-o-lok 夹处理阑尾残端时需 2～3 枚， 而产品 包装为 6 枚， 从经济学角度考虑， 也使用Hem-o-lok夹 处理阑尾系膜， 一般1～3枚， 操作简单可靠。
• 注意阑尾系膜肿胀严重的病例， 应分次夹闭， 切断系膜 时保留1～2 mm， 以免术后夹子脱落引起出血。
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• 另一种观点则认为， 对于穿孔性阑尾炎局部脓肿和腹腔 内游离脓液的病人应避免腹腔冲洗及引流。腹腔大量冲洗 并未降低术后腹腔感染及脓肿形成的发生率，而冲洗易引 起细菌及肠内容物播散至全腹腔。
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2.4 腹腔脓液处理及引流问题
• 目前， 对于急性阑尾炎病人的腹腔脓液处理及引流存在 不同的观点。一种观点认为， 应广泛冲洗， 放置引流。 吸净脓液后至少3000 mL生理盐水冲洗左右结肠旁沟、盆 腔、 膈下、 肝周、 脾周。这样能够稀释腹腔污染， 开 腹手术很难做到此点。术毕腹腔内残留300～500 mL 生理 盐水， 盆腔留置引流管， 可稀释污染充分引流。
• 随着内镜技术及腹腔镜技术的发展，1983 年 德国妇产科 医生semmk 完成并报道了第一例腹腔镜阑尾切除术
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4
• 美国住院病人数据库（NationwideInpatient Sample）统 计2004-2011年共2 593 786例行阑尾切除的急性阑尾炎病 人， LA占60.5%， 其中儿童占 58.1%、 成人占 63%、 老年人占 48.7%。LA比例从2004年的43.3%增长至2011年 的75%。LA在非穿孔性阑尾炎手术治疗中增长了 66%， 而 在穿孔性阑尾炎治疗中增长了100%。