降低患者跌倒发生率品管圈讲义
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过渡问题
根本问题
25
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
不到位。
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
我科现状
我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受 限。护理人员对病人的安全管理重视程度 不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病 员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。
因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情
况，有半数以上的病房没有卫生间，病人
必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
4
一、主题选定
5
一、主题选定
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
2013年KF科不良护理事件构成比
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年） • 改善幅度=0.2%
降幅20%
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
对策四：完善制度
28
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
23
五、解析
24
五、解析
最终目标
------------------------------------------------------------------
现 状 分 析
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化 检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
陪伴安全意识 缺乏
护士宣教力度 不够
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
3
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
8
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
制定安全告知 14年7月—8月 书
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
27
六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施
根本问题
25
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
26
六、对策拟定
问题点 要因
坐轮椅未 栓安全带
不到位。
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
12
5W WHY 1H
活重 动点 过 程
发 掘 问 题
每周2次 风险评估
出
院
15
三、把握现状
本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行 认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果 如下：
跌倒查检表
项目 全年总次数 平均每月发生次 累计百分比
数
轮椅上未 捆安全带
3
0.25
0.43
上厕所滑
2
0.17
0.71
倒
我科现状
我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎 疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受 限。护理人员对病人的安全管理重视程度 不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病 员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。
因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情
况，有半数以上的病房没有卫生间，病人
必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
14
三、把握现状
新入院病人
4分以下
首次风 险评估
4分以上
发生跌倒
再次 评估
随时动态 评估
每周键教
每周2次风 险评估
15日后 未跌倒
15日后发 生跌倒
每周一次 风险评估
再次 评估
每周键教
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
4
一、主题选定
5
一、主题选定
6
一、主题选定
文 献 报 道
7
一、主题选定
2013年我院护理不良事件构成比
2013年KF科不良护理事件构成比
18
四、目标设定
• 改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值 为0.5%
• 目标值=4例/（千人·每年） • 改善幅度=0.2%
降幅20%
19
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
对策四：完善制度
28
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
20
五、解析 —特性要因图
21
五、解析 —关联图
护士及陪伴 意识不够
工作责任 心不强
健康教育 力度不够
病区规范 化不到位
防护制度 不健全
发生跌倒
设设施施设不备 不完完善善
环境影 响
病员生 理因素
22
五、解析 —柏拉图
23
五、解析
24
五、解析
最终目标
------------------------------------------------------------------
现 状 分 析
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化 检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
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9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
陪伴安全意识 缺乏
护士宣教力度 不够
设施设备不完 善
地面湿滑
厕所滑倒 陪伴安全意识
缺乏
病员独 处陪伴 离开
护士宣教力度 不够
陪伴安全意识 缺乏
安全告知制度 不健全
对策方法
每周组织跌倒 专项学习讲座
组织学习研讨
实施计划
14年6月—至今
14年5月—6月
完善相关设施 14年6月—7月 设备
督导相关人员 及时处理
K F
脑力激荡法
全体
圈员
主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
降低患者跌倒发生率品管圈
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
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圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月
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品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
8
一、主题选定
KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图
9
一、主题选定
1 . 一般损伤，如软组织损伤
跌
倒
2 .严重损伤 骨折甚至死亡
的
主
3 .延长住院日期，增加住院费用
要
危
4 . 成为医疗纠纷的隐患
害
5 . 影响医疗机构的信誉
10
一、主题选定
病员独处 陪护离开
2
0.17
1.00
合计
7
0.58
16
三、把握现状
17
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
4.目标设定
5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化
没 有 效 果
有效果
10.检讨及改进
加强护士宣教 力度
14年5月—6月 14年5月—9月
制定键教示意 14年6月—7月 图张贴病房
加大监督力度， 14年8月—9月 增强其责任心
制定安全告知 14年7月—8月 书
负责人
全体圈员 全体圈员
对策编号 对策一 对策二 对策三 对策三 对策一 对策二 对策一 对策四
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六、对策拟定
对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施