慢性支气管炎急性发作病例模板(建议收藏)

首次病程记录

2015年1月15日8：30

一、病例特点: 1。男性患者，病程2天.

2.临床表现:咳嗽、胸闷2天

3。体格检查:体温36.5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位,检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳,胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软,无压痛反跳痛,双下肢无水肿。...。。.文档交流

4.既往史：体健

二、诊断要点:

急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽,呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形,语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音,支持以上诊断。。.。。..文档交流

三、鉴别诊断:1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状,可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。。。。。.。文档交流

2)急性心肌梗死：常为胸痛症状,持续时间长，

伴胸闷,可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高....。。。文档交流

四、诊疗计划:1.完善入院相关检查

2.抗感染、止咳等对症支持治疗

3.请上级医生查房协助诊治。

张振军

入院记录

姓名：宋玉强出生地：山东省栖霞市

性别：男住址:臧家庄镇大潘家村

年龄：41岁名族：汉

婚姻:已婚职业:工人

入院时间:2016—01—15 8：00 记录时间:2016-01-15 09：00

病史陈述者：患者本人入院方式：步行

主诉：咳嗽、胸闷2天

现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽,呈阵发性干咳,伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院,行心电图检查,示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，,门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，,睡眠好。。。.。.。文档交流

既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史,无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。

个人史:生于原籍，未到外地,无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻体健，育有1女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶

游史。.。....文档交流

体格检查

T36。5℃R22次/分P80次/分BP130/80mmHg

一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无

黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆,对光

反射灵敏,口唇无发绀，咽部充血,双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个

淋巴滤泡，颈软，器官居中,甲状腺无肿大，胸廓形态正常,语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗,无干湿性啰音及哮鸣音，心尖搏动

点在左侧第五肋间锁骨中线内侧0。5cm处,无震颤，心界无扩大，心

率80次/分，率齐,无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛

及反跳痛，肝脾未及,腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无

畸形，四肢肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下肢无水肿.双膝反射

正常，克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性......。文档交流

辅助检查：暂无。

入院诊断：急

性支气管炎

张振军

日常病程记录

2016-01-16 8：50 上级医生查房

今日张振军主任查房,患者诉仍稍有咳嗽，胸闷症状止，精神可，食纳欠佳,大小便正常，，睡眠好。体温36。5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡,双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐，无杂音,腹平软，无压痛反跳痛,双下肢无水肿.辅查：胸片：支气管炎，B超：重度脂肪肝。续观。..。.。.文档交流

于绍桐

2016—01—18 8：50

今日查房,患者诉咳嗽症状明显缓解，，精神可，食纳欠佳，大小便正常,睡眠好。体查：神志清楚，检查合作,咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音,腹平软,无压痛反跳痛，墨菲征阴性,双下肢无水肿。辅查：胸片：双肺纹理增粗、增多。治疗同前，续观。......文档交流

张振军

2016—01-21 14：50

今日查房,患者诉咳嗽症状止。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血,双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音,心率齐，无杂音，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常,墨菲征阴性，双下肢无水肿。嘱患者多喝水，续观。......文档交流

张振军

2015—01-25 08：00

患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止，无咽部不适，精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好.体查：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，心肺可,腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛,肠鸣音正常,墨菲征阴性，双下肢无水肿。今病情好转，患者要求出院,嘱患者锻炼身体，增强体质，定期复查肝功能及乙肝全套，予以出院。..。.。.文档交流

张振军

出院记录

入院时间：2016-01—15 08：00

出院时间：2016-01-25 08：00

住院天数：10天

入院诊断：急性支气管炎

入院情况：患者因咳嗽、胸闷2天入院，入院时体查：体温36。5℃呼吸22次/分脉搏80次/分血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位,检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I 度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗,无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音,腹平软，无压痛反跳痛,