手术讲解模板：胰腺体尾部癌切除术

手术资料：胰腺体尾部癌切除术
术后处理：
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予 20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状 况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～ 20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人， 应每小时记录尿量，要求每小时尿量在 60ml以上，以确保肾脏灌注。
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注意事项：
3.处理胰管和胰腺断面是另一个重要步骤， 胰管断端必须确实、牢固地结扎，因而在 切断胰腺时，有必要将胰管稍为留长，以 便于结扎及缝合。胰体尾部切除后，胰腺 的断面术后早期仍不免有些渗漏，术后早 期引流液中的淀粉酶测定数值很高，若引 流不充分，胰液积存在小网膜囊内，形成 假性囊肿。故在置放腹腔内
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手术步骤：
3.决定施行手术切除之后，对位于胰腺远 端贴近脾门处的肿瘤，一般首先切断胃结 肠韧带和脾胃韧带，再将胃以大号弧形拉 钩向上牵开，在肠系膜上动脉的左侧沿较 为正常的胰腺下缘剪开覆盖的腹膜，略加 分离，便可达脾静脉后方的腹膜后间隙， 该处为正常的解剖间隙，并无重要的结构 通过，稍事分离之后，便可达
手术步骤：
切断脾动脉，断端双重结扎；在胰腺的背面，分离出脾静脉及其与肠系膜 上静脉的汇接部，以无损伤血管钳暂时阻断脾静脉、切断，近端断端用3-0 不吸收线连续缝合关闭，远端则予以结扎或缝扎（图1.12.9-10）。 胰腺体尾部癌常使脾静脉因受压、受侵犯致血栓形成而
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手术步骤：
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手术步骤：
9.胰腺断端的处理，首先是找出主胰管， 以细丝线单独结扎。在距胰腺切缘约 1.0cm处，以不吸收缝线做一行褥式缝合， 作为止血及防止胰液渗漏。
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注意事项：
1.胰腺体尾部癌手术时，肿瘤与腹膜后结 构常呈紧密粘着。将脾脏、胰腺体尾部连 同肿瘤从腹膜后游离是手术的关键性步骤， 单纯从脾脏的外侧分离，容易误入错误的 组织间隙，造成损伤及出血。从脾脏外侧 和胰腺后方游离的联合途径，对处理困难 的情况时较为安全，因为在必需时尚可以 阻断脾动脉、脾静脉和胰腺的血供。
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手术步骤：
远端向左侧分离，直至显露肠系膜上静脉 与脾静脉的汇 接部，以无损伤血管钳部分阻断肠系膜上 静脉，切断脾静脉，近端以3-0线缝合关 闭，远端则缝扎止血。
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手术步骤：
继续向上游离门静脉并向右侧牵引，便可 以显露肠系膜上动脉的前面，纵行切开肠 系膜上动脉外鞘，分离出肠系膜上动脉的 前面及左侧缘，将肠系膜上动脉牵向右侧。
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概述：
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概述：
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概述：
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适应证： 胰腺体尾部癌切除术适用于：
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适应证： 1.胰腺体尾部癌。
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适应证： 2.胰腺体尾部囊性腺癌、胰岛细胞癌。
手术步骤：
早期病例，沿腹膜后间隙分开多无困难； 在较晚期的病例，特别当瘤体较大时，则 困难较多。有时肿瘤侵及周围的纤维脂肪 组织，需要将肾周围筋膜一并切除。分离 腹膜后的粘着时，应注意勿损伤左肾上腺 和左肾静脉，因在该处胰腺尾部与二者的 关系甚为密切，在病理情况下更可使正常 的解剖关系模糊。
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手术步骤：
胰体尾部癌切除时脾脏游离不如一般情况 下那样容易，因为肿瘤常与腹膜后组织粘 着，需要逐步分离切断，并且常需要将胰 腺向前牵开，然后从下方向上逐步分离。
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手术步骤：
切断脾肾韧带和脾脏与后腹膜的附着时，术者可用手指钝性分离，推开腹 膜后组织，并以手指为引导，剪开脾外侧的后腹膜（图1.12.9-6），此时 宜将脾向右侧加以翻转、牵引，以增加显露，但应避免过分用力引起脾蒂 血管撕裂。 当剪开脾脏与后腹膜的附着后，脾脏便可以
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手术步骤：
上者，故当血管受包绕严重时，切除可能 有较大的危险性时，一般不宜免强施行切 除手术。然而，有些肿瘤的恶性程度较低， 如囊性腺癌，或有的属良性的肿瘤，体积 虽然很大，但切除之后，仍可收到长期治 愈的效果；有时，来源于左侧腹膜后的肿 瘤，亦可能与胰腺体尾部癌相混淆，故在 决定进行切除或放弃切除手术之前，均须 有明确的病理诊断。
阻塞，有时在阻塞的远近端形成多数的脾 静脉侧支血管；亦有时脾静脉栓塞一直延 伸至与肠系膜上静脉的交接处，此时可用 无损伤血管钳部分阻断肠系膜上静脉，切 断脾静脉后，再将其开口修复。
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手术步骤：
8.胰腺体尾部癌的淋巴转移首先发生在 胰腺上缘的淋巴结，并扩展至腹腔动脉周 围淋巴结，这些肿大的淋巴结互相联结， 影响对脾动脉的处理。遇有此等情况时， 常须改变处理脾动、静脉的途径，首先分 离出肠系膜上静脉的前面，向上分离，在 肠系膜上静脉的前方切断胰腺颈部，两侧 断端妥为止血。继而将胰腺
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术前准备：
2.应有胸部X线照片、上腹部CT、选择性 血管造影检查，胰腺体尾部癌常引起脾静 脉阻塞并致左侧门静脉高压症，选择性血 管造影可显示脾静脉、门静脉及其侧支血 管的影像。
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术前准备： 3.B型超声及多普勒超声检查，了解门静 脉及脾静脉的管径与血流的情况。
手术步骤：
当胰腺的下缘与腹膜后的组织分开之后， 通过胰腺后的腹膜后间隙和脾蒂后方的腹 膜后间隙，将脾脏连同胰尾逐步向前游离。 此处属正常的解剖间隙，故并无重要血管 通过；但若偏离此间隙，向后可能损伤肾 静脉，向前则可能损伤脾静脉。
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手术步骤：
当脾脏连同胰尾已游离后，术者可用手指钝分离分开胰腺上缘后腹膜，沿 胰腺上缘钳夹、切断、结扎腹膜后组织，并注意避免损伤脾动脉或其他主 要血管分支（图1.12.9-8）。 6.沿胰腺上缘逐步钳夹切断后腹膜及纤维脂肪组织，妥为止血并结扎该处 的淋巴管。当胰腺上缘
手术禁忌： 1.胰腺体尾部癌已有广泛的腹膜后转移。
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手术禁忌： 2.已有腹膜腔内，肝脏、肺或其他远处转 移。
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手术禁忌： 3.因严重疼痛、麻醉药成瘾、体质严重消 耗不能承受手术者。
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术前准备：
1.胰腺体尾部癌早期诊断困难，当出现剧 烈的腰背部持续性疼痛时，病程多已至晚 期，因而术前对肿瘤的定位、局部和远处 的侵犯及转移情况应有清楚的了解。
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手术步骤：
4.切断脾结肠韧带，将横结肠脾曲分开，注意勿损伤结肠。有时胰腺体尾 部癌可能浸润至横结肠系膜或侵犯至结肠，可以将该部结肠连同肿瘤一起 切除，结肠两端做对端吻合，并不过分增加手术的复杂性。
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手术步骤：
继而剪开脾肾韧带，术者用右手沿脾脏后 面的后腹膜间隙分离，逐渐将脾脏连同胰 腺尾部及其肿瘤向前、向右方翻转，将脾 脏挽出至腹部切口，其后方填以盐水纱垫。 然后，切断脾胃韧带的上端和脾膈韧带， 使脾脏与其周围脏器分开。
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适应证： 3.亦适用于胰腺体尾部的良性肿瘤，常见 的如囊性腺瘤、功能性和无功能性胰岛细 胞瘤等。
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适应证： 4.胃癌根治术时附加胰腺体尾部及脾脏切 除。
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适应证： 5.其他少见的胰腺体尾部肿瘤。
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手术步骤：
2.腹腔探查主要是明确胰腺体尾部癌是否 有腹腔内及其他脏器转移，有无胰腺外侵 犯，有无淋巴结转移及转移的部位，特别 是腹腔动脉周围和腹主动脉旁淋巴结转移， 肿瘤是否包绕肠系膜上血管、肝动脉、腹 腔动脉，以及肿瘤是否仍有一定的移动度。 由于胰腺体尾部癌的治疗效果很差，手术 切除后鲜有生存达5年以
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手术步骤：
胰腺的上缘。切开胰腺上缘的后腹膜后， 可引过一根F8 橡皮导尿管，以导尿管作 为牵引，有助于游离胰腺和肿瘤与腹膜后 组织的粘着而不致偏离正确的解剖间隙 （图1.12.9-5）。导尿管牵引的组织包括 胰腺、脾静脉和脾动脉，必要时可将其收 紧，起到对胰腺体尾部和脾脏的止血带作 用，并可以向上提起胰腺，以利于分离其 后面的粘着。
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注意事项：
2.在处理较大的胰腺体尾部癌时，由于胰 腺上缘的肿大的淋巴结的障碍，处理脾动 脉往往困难较大。脾动脉一般自腹腔动脉 发出后，即通向胰腺的上缘，该处的间隙 很小，容易损伤脾动脉。比较安全的方法 是先切断胰腺颈部，向上分离，待能够控 制脾动脉的根部后，才进行分离，切断和 缝闭脾动脉的断端。
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注意事项：
引流时，应将一管径较粗（1.0cm）的硅 橡胶管或乳胶管直接放在胰腺的断端处， 另一潘氏引流置于胃后壁小网膜囊内，若 术后形成胰瘘，可通过粗管内置一小管持 续吸引。
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术后处理： 胰腺体尾部癌切除术术后做如下处理：
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手术步骤：
向右侧逐渐翻转，移至切口处，然后从脾上极开始，逐步钳夹、切断脾膈 韧带和脾胃韧带。胃底部脾胃韧带上的血管，在胃侧宜加以缝扎止血，以 免手术过程中牵引胃体时使血管回缩出血（图1.12.9-7）。 5.从胰腺的下缘和脾脏下极向上逐步分开胰腺与腹膜后的粘着，在
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手术步骤：
的组织切开后，脾脏便可以连同胰腺体尾部及其肿瘤一同翻转至右侧，分 离直至肠系膜动脉的左侧（图1.12.9-9）。 7.在预定切断的胰腺体部的上下缘各缝一针，缝线结扎、留长些，作为牵 引和切缘的标志。在胰腺的上缘，分离出脾动脉，在距切缘约2.0cm的上 方，
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手术步骤：
进而分离出肝动脉，将肝动脉与肿大的腹 腔动脉周围淋巴结分开，最后在无损伤血 管钳的控制下，切断脾动脉，断端用3-0 或4-0不吸收缝线缝合关闭。脾动脉根部 血管管径较粗，不宜用一般的方法结扎， 以免日后发生出血。脾动脉切断之后，便 可将脾脏、胰腺体尾部、区域淋巴结整块 移除。
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手术步骤：
逐步向上钳夹切断肠系膜上动脉鞘与胰腺 后方的联系，使胰腺连同肿瘤能逐步向上 方翻转。继而剪开腹主动脉外鞘，从肠系 膜上动脉开口处向上方分离，达腹腔动脉 开口处，将腹腔动脉周围的淋巴结推开， 以能获得一定间隙放置无损伤血管钳，以 便于处理脾动脉根部时能暂时控制腹腔动 脉的血流。
术后处理：
1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的 手术，手术前病人多有明显的营养不良和 重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入 外科重症监护病室，周密地观察生命体征 和各种临床指标。
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术后处理： 2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和 各种引流量调节输入量，务必保持血压稳 定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
手术步骤：
1.为使整个胰腺得到充分显露，多采用上 腹部弧形切口，从右侧第11肋骨尖前方， 经剑突与脐联线的中点至左侧11肋尖的前 方，切开腹壁肌层，切断镰状韧带和肝圆 韧带，藉大型自动牵开器将切口上缘向上 牵起，便可以得到充分的显露，需要时， 可同时对左上腹及右上腹部进行手术处理。
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术前准备： 4.上消化道钡剂检查了解有无食管和（或） 胃底静脉曲张，胃、十二指肠、空肠上端 与肿块间的关系等。
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术前准备： 5.钡灌肠检查了解横结肠和脾曲处有无肿 瘤侵犯。
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术前准备： 6.术前按肠道手术准备。
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胰腺体尾部癌 切除术
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胰腺体尾部癌切除术
科室：普外科 部位：胰腺
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麻醉： 持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。
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概述： 胰腺体尾部癌切除术用于胰岛素瘤的手术 治疗。 手术相关解剖见图1.12.10.1.21～1.12.10.1.2-3。