胸部损伤(Thoracic trauma )课件

第一节 概论
胸部损伤概论
胸部损伤概论
胸部损伤概论
胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸 功能。在暴力作用下出现胸骨、肋骨骨折，破 坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心脏、肺 等脏器发生碰撞、挤压等损伤，部分损伤可破 坏胸膜腔的密闭性。
胸部损伤分类
根据损伤暴力的性质不同以及是否造成胸膜腔 与外界沟通可分为: 1.钝性伤（闭合性损伤）
吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，限制呼吸
运动，损害呼吸功能。
血胸临床表现
与出血量，出血速度及个人体质有关：
不同程度的面色苍白，脉搏细速，血压下降，末 梢血管充盈不良等低血容量休克表现。呼吸急促 ，肋间隙饱满，气管移向健侧，叩诊呈浊音，呼 吸音减弱等。X线：胸腔积液表现。胸腔穿刺抽出 血液可明确诊断。
急诊室开胸探查指征
1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血). 2.穿透性胸部伤濒死者(高度怀疑心包填塞).
肋骨骨折 Rib fracture
暴力损伤
肋骨骨折
1.直接暴力 2.间接暴力 3.老年性骨折 4.病理性骨折
肋骨骨折
1-3肋： 较少发生骨折，如发生骨折常合 并肩胛骨、锁骨、腋部血管损伤。
胸部损伤(Thoracic trauma ）
教学目的与要求:
1．掌握胸部损伤的分类、病理生理及急救处 理原则。
2．掌握肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现、 诊断、急救和治疗。
3．熟悉胸腔闭式引流术的指征及方法。 4．了解创伤性窒息、肺部爆震伤、心脏损伤
、膈肌损伤的临床表现及治疗原则。
重点与难点
胸部损伤概论：胸部损伤的分类、病理生 理及急救处理原则。 肋骨骨折及血、气胸的临床表现及治疗。
肺损伤
肺挫伤大多为钝性暴力致伤，引起肺和血管 组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透 性 增加，炎性细胞沉积和炎性介质释放，使 损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水 肿则 引起换气障碍，导致低氧血症。
肺裂伤：肺表面脏层胸膜及肺组织裂伤，表 现为血气胸，诊断与处理如前所述。
肺损伤治疗原则
治疗原则为:①及时处理合并伤;②保持呼吸 道通畅;③氧气吸入;④限制晶体液过量输人; ⑤给予肾上腺皮质激素;⑥低氧血症使用机械 通气支持。
病因：多见于刀刃等锐器、弹片、枪伤所 致胸部开放性伤口，成为胸膜腔与外界相 通的开口。
开放性气胸Open pneumothorax
吸气
呼气
开放性气胸Open pneumothorax
纵膈扑动：开放性气胸， 吸气时，健侧胸膜腔负 压升高，纵隔向健侧进 一步移位；呼气时，两 侧胸膜腔压力差减少， 纵隔移向伤侧。
组织形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
张力性气胸临床表现
1). 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识不安、大汗淋 漓、紫绀、甚至窒息、昏迷。
2).气管明显移向健侧，伤侧胸部饱满，皮下气肿， 叩诊呈鼓音，呼吸音消失。部分脉搏细快，血压降 低等循环障碍表现。
张力性气胸
X线:伤侧胸腔严重积气, 肺完全萎陷, 纵隔移位，并可能有纵膈和皮下气肿。
血胸临床表现
进行性血胸提示征象： 1.持续脉搏增快，血压降低，或虽经补充血容量血压仍
不稳定。 2.胸腔闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时； 3.血红蛋白量，红细胞计数和红细胞压积进行性降低。 当胸腔闭式引流量减少，而体格检查和放射性检查发现
血胸持续存在，应考虑凝固性血胸。
血胸治疗
非进行性血胸： 1).少量血胸: 不合并肺不张，可自行吸收，不
开放性气胸治疗
入院后进一步处理: 1.吸氧，补充血容量，纠正休克； 2.清创缝合伤口，并行胸腔闭式引流； 3.鼓励患者咳嗽咳痰，预防感染； 4.怀疑胸腔内脏器损伤或进行性出血，
则需开胸探查。
胸腔闭式引流
胸腔闭式引流
胸腔闭式引流指征：
1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； 2.胸腔穿刺术治疗下气胸增加者； 3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； 4.拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； 5.开胸手术常规留置胸腔闭式引流管。
胸穿：有高压气体排出。
张力性气胸Tension pneumothorax
张力性气胸
急救处理： 立即用粗针头穿刺胸膜腔排气减
压，并外接单向活瓣装置(加橡皮指 套)。
张力性气胸急救处理
张力性气胸
入院后进一步处理： 1.胸腔闭式引流术； 2.如持续漏气而肺难以膨胀时开 胸或胸腔镜手术。
第四节 血 胸Hemothorax
4-7肋： 最常发生骨折 。 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋：较少发生骨折。需警惕膈肌及腹 部脏器损伤。
肋骨骨折
连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去肋 骨的支撑作用而软化，出现反常呼吸运动，即 吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向 外凸出。
肋骨骨折
肋骨骨折
根据骨折处皮肤软组织的完整性： 闭合性肋骨骨折 开放性肋骨骨折
行胸穿抽积血，有效咳嗽咳痰。 2).中、大量血胸：胸腔穿刺或闭式引流排出积
血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，预防感染 。
血胸治疗
进行性血胸--补充血容量，抗休克治疗，及时 开胸探查。
凝固性血胸—待伤员情况稳定后尽早手术，清 除积血，剥除肺胸膜表面血凝块及机化纤维 包膜。
感染性血胸—改善胸腔引流，如效果不佳或肺 复张不良，尽早手术。
严重心肌挫伤的致死原因多为严重心律失 常或心力衰竭。
心脏损伤
轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度 挫伤可能出现胸痛、心悸、气促，甚至心绞 痛等症状。
心脏损伤
治疗主要为休息、严密监护、吸氧、镇 痛等。临床特殊治疗主要针对可能致死的并 发症，如心律失常和心力衰竭。
思考题
1.胸膜腔负压的意义？反常呼吸运动的病理生 理机制？
2.胸部损伤急救处理原则？ 3.开放性气胸、张力性气胸的急诊处理？ 4.进行性血胸的诊断要点？
创伤性窒息
创伤性窒息(traumatic asphyxia)是钝性暴力 作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘 膜、 末梢毛细血管癖血及出血性损害。 机制：当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病 人声门紧闭， 胸内压骤然剧增，右心房血液 经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢 静脉及毛细血管 过度充盈扩张并破裂出血。
创伤性窒息治疗
创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2-3周 后自行吸收消退。少数伤员在压力移除后可 发生心跳呼吸 停止，应做好充分抢救准备。 一般病人在严密观察下对症处理，有合并伤 者应针对具体伤 情给予积极处理。
肺损伤
根据损伤的组织学特点，肺损伤包括肺裂 伤、肺挫伤和肺爆震(冲击)伤。
肺爆震伤(blast injury of lung)由爆炸产生 的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，详见 创伤 中 线第2肋间隙 ，血胸则在腋 中线与腋后线 间第6 或第7肋 间隙。
张力性气胸Tension pneumothorax
张力性气胸：气管、支气管、肺损 伤处形成活瓣, 气体随每次吸气进入胸 膜腔并积累增多，导致胸内压高于大气 压，又称为高压性气胸。
张力性气胸Tension pneumothorax
2.穿透伤（开放性损伤）
1.院前急救处理
1)维持呼吸道的通畅;
2)控制出血,补充血容量,抗休克;
3)镇痛,固定,保持胸廓的完整性，尽快转运；
4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处 理 (张力性气胸,开放性气胸, 连枷胸等急诊处理) .
2.院内急诊处理
急诊开胸探查手术指征
① 进行性血胸; ② 心脏大血管损伤; ③ 严重肺裂伤或气管、支气管损伤; ④ 食管破裂; ⑤ 胸腹联合伤; ⑥ 胸壁大块缺损; ⑦ 胸内存留较大异物.
开放性气胸临床表现
病人表现为气促、烦躁不安、严重呼吸 困难、紫绀、颈静脉怒张；胸壁伤口开放者 ，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声。
体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊 呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
x线检查：伤侧肺明显萎陷，胸腔积气 ，纵隔器官移位等。
开放性气胸急救处理
急救处理： 1.闭合伤口，将开放气胸变为闭合性气胸 。(多层凡士林纱布、棉垫包扎)。 2.胸腔穿刺抽气减压, 暂时缓解呼吸困难 。
心脏损伤
心脏损伤(cardiac injury)可分为钝性心脏 损伤与穿透性心脏损伤。
钝性损伤多由胸 前区撞击、减速、挤压 、高处坠落、冲击等暴力所致。
穿透伤多由锐器、刃器或火器所致。
心脏损伤
钝性心脏损伤：临床上最常见的是心肌挫 伤，轻者仅引起心外膜 至心内膜下心肌出血 、少量心肌纤维断裂;重者可发生心肌广泛挫 伤、大面积心肌出血坏 死，甚至心内结构， 如瓣膜、腿索和室间隔等损伤。心肌挫伤后 的修复可能遗留瘫痕，甚 至日后发生室壁瘤 。
气体来源： 1.肺组织、气管、支气管、食管破裂，气 体进入胸膜腔。 2.胸壁伤口穿破胸膜，气体进入胸膜腔。
气胸分类 1.闭合性气胸 2.开放性气胸 3.张力性气胸
气胸分类
临床上根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为： 小量气胸----肺萎陷〈30% 中量气胸----肺萎陷30%-50% 大量气胸----肺萎陷 〉50%
气胸
闭合性气胸 Closed pneumothorax
闭合性气胸：气体从肺破口进入胸膜腔， 随着气胸量增多，压力逐渐增高，肺破口
不再继续漏气。
闭合性气胸临床表现
1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无明显症状。 2).中、大量气胸:出现胸闷、胸痛、呼吸困难 症状，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，呼吸音 减弱或消失。
胸膜腔积血称：血胸 血胸、气胸同时存在：血气胸
血胸来源：心脏，胸内大血管及其分支， 胸壁，肺组织，膈肌等血管出血。
第四节 血 胸Hemothorax
凝固性血胸：当胸腔内迅速集聚大量血液，超 过肺、心包、膈肌运动所起的去纤维蛋白作用
，胸腔内积血发生凝固而成为凝固性血胸。 进行性血胸：持续大量出血致胸膜腔积血。
肋骨骨折临床表现
单纯闭合性肋骨骨折:
不合并胸腔脏器损伤， 表现为局部疼痛，以 深呼吸、咳嗽、改变 体位时加重。
肋骨骨折临床表现
肋骨骨折并发损伤：
刺破胸膜、肺组织等----血胸、气胸、皮下气 肿、咯血等。
肋骨骨折临床表现
刺破肋间血管 ----血胸。
肋骨骨折治疗
单根/单纯闭合性肋骨骨折： 胸带固定，止痛等治疗。
闭合性气胸治疗
1).少量气胸:肺压缩30%以下,多无症状,可不作处 理，1-2周可自行吸收。
2).中、大量气胸:行胸腔穿刺抽气，或行胸腔闭 式引流术，促使肺尽早膨胀。
闭合性气胸治疗
胸腔穿刺术
闭合性气胸治疗
开放性气胸 Open pneumothorax
开放性气胸：外界空气经胸壁伤口或组织缺 损处，随呼吸自由进出胸膜腔。
创伤性窒息临床表现
临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫 蓝色疲斑，以面部与眼 眶部为明显。口腔、球结 膜、鼻腔粘膜癖斑，甚至出血。视网膜或视神经出 血可产生暂时 性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可 致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。
伤后多数病人有 暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏 、澹妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度 缩 小，可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏 迷或死亡。
血胸临床表现
少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高 内低的弧形阴影，积液平膈顶。
中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。
大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门， 肺 严重压缩。
血胸临床表现
血胸病理生理
1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼
肋骨骨折治疗
闭合性多根多处骨折： 疼痛，咳嗽无力分泌物及痰液堵塞支 气管肺不张，肺部感染 有效镇痛，呼吸道管理是主要治疗原则。
肋骨骨折治疗
手术固定肋骨
肋骨骨折治疗
开放性肋骨骨折： 伤口清创，固定肋骨断端。（胸带固定， 手术固定等）
第三节 气 胸
Pneumothorax
气胸定义
胸膜腔内积气称为：气胸
机制：由于损伤组织形成单向活瓣， 当吸气时空气推开创口活瓣进入胸膜 腔，呼气时活瓣闭合，空气不排出， 胸膜腔压力持续增高。
1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂
张力性气胸病理生理
1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。 2).纵隔向健侧移位，健肺受压，呼吸受限, 呼
吸功能障碍，腔静脉回流障碍。 3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，胸部软