腹部外伤的处理原则

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处 理（一）
一．非手术治疗： • 适应证
１．不能确定有无内脏损伤 ２．轻度单纯实质性脏器损伤生命体征 平稳 • 观察时注意不随便搬动病人 不注射止痛 药 • 方法：输血补液 禁食胃肠减压 抗生素
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处 理（二）
二．手术治疗 • 确定内脏破裂应及时手术治疗 • 观察期间出现： １．腹痛和腹膜刺激征加重
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辅助检查（一）
(病情允许 必要时做) • 实验室: 血尿常规 淀粉酶 • B超: 用于实性脏器 腹腔积液
空腔脏器效果差 主观性强 • X线：主要用于空腔脏器破裂 • CT：分辩率高 客观性强
空腔脏器横膈损伤诊断率低
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辅助检查（二）
• 诊断性腹腔穿刺和灌洗术 简单实用 准确率高（90%） 抽出不凝血提示实质器官出血 肉眼无法判断可做实验室检查 灌洗术提高阳性率 但假阳性升高 • 腹腔镜探查 血液动力学稳定能耐受全麻
• 提示腹内脏器损伤的征象：
– 早期出现休克征象 – 持续性或进行性腹部剧痛伴消化道症状 – 明显腹膜刺激征 – 腹腔游离气体 – 腹部移动性浊音 – 消化道出血 – 全身情况差，难以解释用腹部以外创伤解释
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什么脏器出现损伤
• 首先明确是空腔脏器？实质脏器？
实质脏器损伤
• 伤后早期出现腹部症状 • 腹痛一般不重，压痛和
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病例
• 病例摘要 • 男性，40岁 • 主 诉:右上腹部外伤伴上腹部疼痛2小时 • 现病史:2小时前被汽车撞伤右上腹部，当时
上腹部疼痛，并伴有头痛、心慌无力，但 无神志不清。入院时上腹部疼痛、腹胀加 重，且口渴烦躁，双肩部疼痛。
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• 体格检查：体温36.5℃，脉搏122次/分，呼 吸22次/分，血压80/40mmHg
腹部损伤的处理原则
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主要内容
• 分类 Baidu Nhomakorabea 病因 • 临床表现 • 诊断思路 • 处理原则 • 病例分析
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开放性损 伤
腹部损伤
闭合性损 伤
均可能导致腹腔脏器损伤
分类
穿透伤
非穿透伤
局限于腹 壁
兼有内脏 损伤
医源性损 伤
贯通伤 非贯通伤
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病因
开放性 损伤
• 常由刀刺、枪弹、弹片引起
• 常见受损脏器依次为：肝、小肠、 胃、结肠、大血管等
２．肠蠕动减少，明显腹胀 ３．全身情况恶化 ４．膈下游离气体 ５．红细胞计数进行下降 ６．血压不稳甚至休克 ７．腹腔穿刺出气体 不凝血 胆汁 胃内容物 ８．胃肠出血不易控制
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处 理（三）
• 就近选用切口 无法确定可用正中切口 • 切开腹膜时注意有无气体 • 根据血块集中处找受损脏器迅速控制活动出血 • 空腔脏器可借助大网膜移行找破口 • 强调全面探查腹腔 注意顺序 • 先处理出血后穿孔 • 先处理污染重后污染轻 • 彻底清除腹内残留物
• 神清，面色苍白，上腹轻压痛，有肌紧张 及反跳痛，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。
• 辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝血，测淀粉 酶250U/dl（正常值40-180U/dl）。尿常规 未见异常。
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• 请回答下列问题 • 1、初步临床诊断与依据 • 2、为明确诊断，需进一步安排的检查项目
与理由 • 3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析 • 4、适宜的治疗原则与治疗方案 • 5、相关问题
肌紧张也不明显
• 常伴有腹胀和移动性浊 音
空腔脏器损伤
• 腹膜炎体征出现较迟 • 腹膜炎体征明显 • 常伴有麻痹性肠梗阻和
感染中毒性休克
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诊 断（三）
• 是否有多发损伤 1. 腹部以外的损伤 (胸腹联合伤, 脑外伤,脊柱,骨盆) 2. 腹内其他脏器损伤 (十二指肠, 胰腺, 升降结肠) 3. 同一脏器多处损伤
闭合性 损伤
• 常由坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢等钝性暴力所致
• 常见受损脏器依次为：脾、肾、 小肠、肝、肠系膜等
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• 解剖生理特点与损伤的关系
– 肝、脾血供丰富，组织脆弱，位置固定，易破 裂
– 上腹受压或胸椎骨折，易致胃窦、十二指肠或 胰腺损伤
– 肠道固定部分比活动部分更易受损 – 充盈的脏器比排空者更易破裂
• 问诊及分析病例时，一定要考虑上述因素
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临床表现
肝、脾、胰、肾等实质脏器损伤
• 主要表现为腹腔内出血 • 失血性休克表现 • 持续性腹痛，不剧烈 • 体征最明显处一般即是损伤所在 • 肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）损伤 • 移动性浊音是晚期症状 • 肾脏损伤时出现血尿
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胃肠道、胆道等空腔脏器破裂
• 主要表现为弥漫性腹膜炎 • 发热、腹胀、肠鸣音消失 • 上消化道破裂后出现肝浊音界缩小或消失 • 腹膜后十二指肠破裂可出现睾丸疼痛、阴囊血
肿、阴茎异常勃起 • 胃、十二指肠损伤可有呕血 • 直肠损伤常出现新鲜血便
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诊断
有无脏器损伤 什么脏器出现损伤 是否合并多发损伤
特殊的检查手段
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有无脏器损伤