β2微球蛋白与透析相关淀粉样变

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破坏性关节病



多在长期透析病人中，破坏性脊柱关节病主 要累及颈椎并常为多发性。 特点是椎间隙变窄，相邻椎板受侵蚀，骨质 破坏，无骨赘生成。病变可呈快速进行性加 重。病变累及棘突关节，产生严重的脊柱前 移和神经受压症状。 放射影像学改变出现较早，临床常无症状或 仅有轻微疼痛，偶可引起严重神经并发症。
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腕管综合征 (carpal tunnel syndrome)


多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现，主要 由β2-微球蛋白淀粉样物沉着于腕管内的腱鞘、 滑膜、屈肌腱或屈肌韧带，造成腕管腔相对狭小， 腕管内压上升，正中神经受压所致。 临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩 和功能障碍。叩击腕部正中神经不仅可引起局部 疼痛，而且可引起远离叩击部位的正中神经分布 区域的疼痛和感觉迟钝 (Tinel 征阳性)。让患者 手腕屈曲，两手相对，则可引起食指、中指和环 指桡侧感觉丧失(Phalen’s 征阳性)。
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MHC-I molecule
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β2M的产生



β2M由表达MHC—I类抗原的细胞产生，除血液外， 也存在于滑液、脑脊液、羊水、精液、房水、初 乳及唾液中。 健康人β2m的合成量约为每日150-200mg，可由 单克隆或多克隆产生。许多引起淋巴细胞分裂增 殖的因素如恶性肿瘤、B淋巴细胞异常增殖、慢 性炎性疾病及病毒感染都可使β2m产生增加。 β2m的产生及其血清水平受多种因素影响，在肾 小管重吸收时与其他蛋白共用重吸收通道，转运 受比例限制，只有在肾小球滤过正常、尿蛋白微 量时，尿中β2m的增加才可反映近端小管功能。
2微球蛋Βιβλιοθήκη Baidu与透析相关淀粉样变
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透析相关性淀粉样变


1975 年Warren 报告长期透析患者出现 腕管综合征，腕管组织中有淀粉样蛋白 沉积。 1985 年Gejyo 等证实这淀粉样沉积物 中的主要成分是β2-微球蛋白(β2microglobulin，β2M)，故称β2-微球蛋 白淀粉样变。
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透析相关性淀粉样变
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腕管综合征的骨科检查要点

屈腕试验
– 将腕掌屈，同时压迫正中神经1-2min，若手掌侧麻木感加重，疼 痛痛加剧并放射示指、中指，即为阳性

叩触诊试验-Tinel征
– 轻叩或压迫腕部掌侧的腕横韧带近侧缘中点，若出现和患侧手指 刺激及麻木异常感觉加剧时，即为阳性

举手试验
– 患者仰卧，将患肢伸直高举，若出现上述两项表现，即为阳性
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2-microglobulin (β2m)

β2m是有100个氨基酸残基组成的单链 多肽，在25位和80位有两个半胱氨酸残 基形成二硫键以维持球状结构，分子量 为11，815Dalton，直径16A。其三维 结构及氨基酸序列与免疫球蛋白的稳定 区具有同源性，在稳定重链的结构以及 MHC—I类分子在细胞表面的表达中发 挥作用。
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透析相关淀粉样变的发生机理

β2-微球蛋白潴留
– β2-微球蛋白的分子量为11800，能被肾小球 滤过，在肾小管内被代谢掉。 – 长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而 一般血透只能清除分子量在500 以下的物质， 所以病人血清β2-微球蛋白的含量上升，约为 正常人的60 倍。其慢性聚集是造成透析性骨 关节病的主要原因。

β2-M结构改变及生物作用
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β2-M结构改变及生物作用



蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期 糖基化的终末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)修饰形成AGE-β2m，这种酸性β2M具有很强的相互交联作用和趋化能力，最终形 成淀粉样变β2-M （Aβ2m）。 AGE-β2 m在局部沉积，其抗原决定族可被巨嗜 细胞表面的特异性受体所识别，并对单核细胞具 有趋化能力，能够刺激巨噬细胞释放炎症因子， 这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶原的能力。 AGE修饰的β2 m激活破骨细胞或使其微环境发生 改变，刺激破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失， 由此导致骨质的逐渐丧失和骨囊肿的形成。


长期透析患者常见而严重的并发症, 主 要表现为关节和关节周围组织的淀粉样 沉积， 导致骨和关节的致残性病变。 临床表现
– 腕管综合征(carpal tunnel syndrome) – 骨关节病 – 破坏性关节病 – 囊性骨损害与病理性骨折 – 全身性淀粉样变
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腕管综合征


腕管是腕掌部的一个骨-纤维管，拇长屈肌 和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中 神经通过此管进入手部。腕管在手腕掌桡 侧，由腕骨和腕横韧带构成。 由于腕管内容积减少或压力增高，使正中 神经在管内受压，以桡侧３～４个手指麻 木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时 放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动 作不灵活为主要表现而形成的综合征。

全身性因素
– 神经变性：糖尿病、酒精中毒、感染、痛风等 – 体液失衡：妊娠、口服避孕药、长期血液透析、 甲状腺功能低下

姿势因素-用腕过度劳动者 一部分病因不明
– 计算机操作人员、扶拐杖走路的残疾人等。
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骨关节病


关节疼痛为突出的临床表现。主要累及 肩关节，多为双侧性，在透析期间加重。 旋肌腱鞘和滑膜增厚可导致关节活动度 减低，特别易影响肩关节、腕关节、手 指关节。 慢性手指屈肌肌腱滑膜炎会造成病变手 指伸肌功能的渐进性丧失，伴有扳机指 症状。也可出现关节肿胀、关节积液和 复发性关节囊积血。
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囊性骨损害与病理性骨折

囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变， 发生于滑膜关节附近，数量及大小随时 间延长而增加，多见于手关节、腕关节、 肩关节、肱骨，股骨、股骨头、髋、足 关节及颈椎等处，发生在股骨头或髋臼 处的囊性骨损害易导致病理性骨折。
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全身性淀粉样变


透析性淀粉样变可表现为系统性病变， 由β2-微球蛋白淀粉样沉积物累及心、 肝、脾、肺、血管等多处组织。 可引起心肌病变和心力衰竭，胃肠道出 血、穿孔，皮肤的β2-微球蛋白淀粉样 沉积等。
脉带试验
– 与测量血压的方法相似，仅需将血压升至收缩压以上。若出现上 述表现即为阳性

中指试验
– 嘱患者肘、腕及指间关节伸直，掌心向下。令其中指的掌指关节 做背伸活动，检查者施以阻力。若在肘屈纹以下两横指处(即挠侧 腕短伸肌的内侧缘处)有疼痛，则为阳性 7
腕管综合征的病因

局部因素
– 引起腕管容积减小的因素：如Colles骨折、Smith 骨折、舟骨骨折及月骨脱位后畸形愈合，以及肢 端肥大症等 – 引起腕管内容物增加的因素：如脂肪瘤、腱鞘囊 肿、腕管内肌肉位置异常、滑膜炎、血肿。