人工膝关节置换术的护理常规
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人工膝关节置换术的护理常规
一、术前护理
1.心理护理:大多数患者为老年人,由于对疾病知识的缺乏,担心手术
的安全,容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述有关疾病和专科知识,介绍同种病例康复期的患者来现身说法,以增加患者对手术的认识和信心。寻求社会支持系统的帮助。鼓励家属多陪伴患者,并教育家属不要在患者面前展现出不快,避免患者情绪波动,顺利度过围手术期,尽早康复。
2.特殊准备:
(1)患者身体状况的准备:拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°轴位片,下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片,了解膝关节病变情况及下肢力线;术前模板测量估计应选的假体的大小;下肢血管超声检查,了解手术肢体有无血管病变;停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物,如曾服用过激素,了解用药时间及剂量;治疗体内的慢性感染、皮肤病,如龋齿、鼻窦炎、手足癣等;糖尿病、心脏病、高血压等经系统的内科治疗已控制。
(2)患者心理状况的准备:了解患者的精神状态,以往手术后精神反应情况,向患者提供有关手术及康复训练的资料,使患者了解手术的意义,自愿接受人工膝关节置换术最大限度地消除患者的紧张情
绪。
(3)制定功能锻炼计划,讲解并示范术后功能锻炼的方法,包括膝关节屈
伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。
(4)训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法,预防坠积性肺炎、
尿潴留、便秘等发生。,
3.一般准备
(1)根据患者的年龄、全身情况,评估患者对手术的耐受情况,术前做好
各项常规检查,包括血、大便、小便,肝、肾功能,血电解
质,空腹血糖,出凝血时间,心电图、胸片,以及根据内科病史所需要的特殊检查。
(2)常规术前准备:备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试。
(3)围手术期用药:根据医嘱术前半小时使用抗生素一次;术前l天或术
后使用抗凝药物。
二、术后护理
1.生命体征的观察:患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪,~1小
时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次,持续吸氧4- 6L/min,术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化,并详细记录,若有异常及时对症处理。
2.切口引流管的观察:膝关节置换术因术中使用止血带,术后常会导致
血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血,要密切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。
一般手术当天采用非负压引流,术后一天改为负压引流24~48小时,当引
流量<50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅,防止扭曲、折叠
和堵塞,每30分钟挤压记录一次,如发现引流液流速过快>100ml/h时,应
通知主刀医生,必要时予夹管30分钟后放开。要保持切口敷料的清洁干燥,
一旦污染及时更换,按医嘱正确及时使用抗生素,防止手术切口感染。
3.术后体位:术后予去枕平卧6小时,6小时后予平卧位,患肢膝后垫
软枕予抬高,保持中立位,避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压,造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后3~5天开始下床活动。
4.患肢肢端血运的观察:密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足
背动脉搏动及足背伸等情况,一旦出现异常及时处理。
5.并发症的护理:
(1)全身并发症的观察和护理:包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱(最常见的是低钠血症)、尿潴留和尿道感染。
在护理上要密切观察患者的呼吸、心律变化;按医嘱正确及时使用抗生素,注意观察体温的变化,做好饮食护理,根据个体差异选择食物,一般应清淡宜消化,适当增加蛋白质和维生素含量;在病情允许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物,以补充术后体能的消耗和保持大便的通畅;对老年患者要严格掌握和控制液体速度,注意观察液体输入的量、速度,鼓励患者多饮水2000 - 3000ml/d,记录24小时尿量,动态监测血电解质的变化,保持进出量和水电解质的平衡。
(2)疼痛的观察和护理:膝关节置换术后疼痛的处理比髋关节置换术后
要求高,良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适,而且有助于术后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点是花费低、使用方便,但副作用较多,如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等,而膝关节置换术的患者一般年龄偏大,应小心使用;自控镇痛泵,由于注射疼痛剂的局限性,近年来出现了患者自行控制镇痛的趋势,最常见的是PCA,即经静脉给予镇痛药物,
泵由患者控制,患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量,PCA
的优点是患者自控,减少了患者的焦虑感,增加了安全感,副作用相对少见,偶有恶心呕吐、尿潴留等,出现症状后予暂时关闭PCA,缓解后可重新使用。
(3)神经损伤的观察和护理:全膝关节置换术神经并发症主要为腓总神经
损伤,发生率为1% ~5%,多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤,症状多出现在术后l~3天,表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍,37 %出现腓骨长肌乏力,87%有第一趾蹼区
感觉障碍。
术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况,一旦出现腓总神经损伤症状,
应通知医生及时处理,拆除加压外敷料或外固定石膏托,保持膝关节屈曲
20°~30°,以减少对神经的压迫和牵拉;使用踝足支架,保持踝关节中立位,防止足下垂;经常进行踝关节被动功能锻炼,防止继发性马蹄内翻足;按医嘱正确使用营养神经药物;持续3个月以上无神经功能恢复者,可行腓总神经探查术。
(4)深静脉血栓形成的观察及护理:其为最常见的并发症,如无预防措施
发生率为40% - 88%,术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况,肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛,有无胸闷、呼吸困难,发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓的形成或继发肺栓塞。对高龄、肥胖、心功能不全患者,可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝素等药物预防。用药期间要注意观察皮肤黏膜的出血情况,定时检测凝血酶原时间,预防突发性出血。
(5)感染的观察和护理:感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症,发
生率为1% -2%。根据累及范围分为浅层感染(未累及关节囊内)和深部感染(累及关节囊内);根据起病及病程,分为早期感染和慢性或迟发性感染。在护理上术后要保持伤口敷料的清洁干燥和引流管的通畅,一旦污染及时更换,密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状;抬高患肢,指导早期行患肢肌肉的静力收缩运动,以促进患肢血液循环,有利于消肿和伤口的愈合;如术后体温持续升高,
3天后切口疼痛加剧,血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高,胸部X线示正常时,要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境,围手术期正规使用抗生素,尽量避免或缩短插导尿管时间;出院时要告知患者,要防止膝关节的远期感染,及时治疗牙周炎,扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。术后感染的治疗措施包括:单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包括血管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。
三、健康教育
(一)功能锻炼
全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主,分四个
阶段进行。
1.第一阶段:术后0-2天,此期患肢大棉垫加压包扎,康复训练主要是
通过肌肉的等长收缩,促进血液循环,防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。
方法:加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练,用力收缩10秒,放松10秒,10次/组,2-3组/天;同时做踝关节的背伸、跖屈运
动,尽可能的背伸10秒,跖屈10秒,10次/组,2-3组/天。
2.第二阶段:术后3-5天,此期患肢大棉垫已拆除,伤口引流管已拔,
康复训练主要是通过增加股四头肌和腘绳肌的肌力,患膝关节的主被动伸屈活动,促进伤口愈合,防止肌肉萎缩,改善关节活动度