气胸的分类与治疗

气胸的分类与治疗

中山医学大学附设医院胸腔外科陆希平医师

一.一.气胸的定义与成因：

气胸，顾名思义，胸腔中有多余的气体堆积。但正常胸腔内有没有气体呢？当然有！在那里？就在胸腔内的肺脏中。但正常人在肺脏与包裹肺脏的胸廓间是没有空气存在的，如果这里有气体堆积，就形成了所谓的气胸。有民众从字面上去解读，常会问我一些很有趣的问题，比如说"气胸会不会因为生气，练气功而产生呢？"这个问题很难回答，因为气胸产生的原因很多，比如说胸腔内肺脏或其它中空器官产生破洞，气体就会漏入胸腔中产生气胸，也有可能因为外部胸廓有破洞，空气从外界吸入胸腔中而产生。至于如何产生以上的情况呢？可能因为外力介入（各种外伤），也可能因为内部疾病（如肺病）所致。对于肺部有病的人，蹲马桶（其运气方式雷同于气功的训练）甚至从事激烈活动后发生，有些是打球，有些甚至情绪变化也会发生。较夸张的是敝人曾经遇过男女办事中发病的例子，可说是乐极生悲，有学生问我，如果不幸死了，可能会被误诊为"马上风"（注：年轻人的想象力果然是不可忽视）。OK，言归正传，气胸正因为外力因素与内在原因概分为创伤性及自发性气胸，下段中将有较深入的叙述。

二.气胸的分类：

前面已提到气胸分外伤性与自发性，外伤可因为胸腔的穿刺伤直接伤害胸廓或肺脏的完整性，也可因为钝击伤间接伤害肺脏（原因可能为撞击波，也可能是骨折破片插入）所致。除了各种外力造成胸廓及肺脏的破损可导致气胸外，胸腔中的中空器官，如气管，食道的破裂也可以导致气胸。敝人曾遇过最不可思议的例子，是某位风韵犹存的老板娘，在自家开设的卡拉OK店被残忍的歹徒刺了一刀，产生气胸。当我放置胸管后，发觉排放气体臭不可喻。后来才知道刀子穿透胸腔后，穿过胸腹腔间的隔膜，正中大肠部位导致。我本想怪怪，这铁定是日本的武士刀还是灭绝师太的倚天剑，才会导致如此。结果看到凶器后大失所望，是一支长仅十公分的小水果刀。后来这位老板娘在敝人与该院大肠直肛科主任的悉心照顾下痊愈。病人在满心感谢之余，热情邀请我到她店里坐坐，不过当时尚还年轻，所以…（当然是没去啰….）。

前面所述，气胸除可因为发生原因分为外伤性与自发性以外，还可依其气体漏入胸腔方式加以分类。当气体漏入胸腔少许气体后就停止在进入胸腔内，叫作部份性气胸。如果漏入胸腔的破孔较大，例如胸腔被子弹贯穿或爆烈力产生一个洞，使气体一直可以自由进出者，叫作开放性气胸，这是比前者严重的状况。但如果气体进入胸腔的入口形成单路活瓣，只能进入，不能出来的话，胸腔压力就会急速上升，形成威胁生命最大的张力型气胸。这时病人好像胸口内装了一个愈胀愈大的气球，不但不能呼吸，同时连血液也回不到心脏内，这样当然被死神召唤的机会就十分的大了（对医疗人员的意义是常会有医疗纠纷的产生，得十分小心！）。

三.气胸的临床表征：

气胸的感觉，就好像在胸腔内装了一个汽球一般。因为它会影响呼吸，所以如果气体体积达到一定程度，会有压迫感与呼吸困难的现象。此外，因为人体的胸腔内壁（壁胸膜，好比房间内的壁纸）密布神经，故会产生疼痛感，而且会因咳嗽或深呼吸而加重。由于我们的胸腔分为左右两侧，故而胸痛通常集中于患侧。当

然气胸也可能两侧同时发生，敝人曾遇过四例自发性气胸同时发生于两侧的例子，这时可能因为吸不到气而危及生命。

外伤性气胸的病人常会有外伤的明显病史，检查有时可见外表的伤口。自发性气胸病人通常因为肺部病变导致破裂所致，分为原发与次发型两类。前者多为年轻瘦高型男性（称为"玉树临风"的惨绿少年），由于青春期肺部急速发展导致部份周缘区血液供应不足，形成较脆弱的气泡。这好比我们吹泡泡糖时，会破掉的地方都在壁最薄的地方一般。这种病人其它部份的肺组织则完全正常。次发型的自发气胸则容易发生于长期抽烟或罹患其它疾病的老年患者（称为"吞云吐雾"的老烟枪），由于肺部气肿，气管炎与其它慢性肺疾（像尘肺病，结核）等因素产生了肺部广泛性气泡病变，易破裂而导致气胸。所以次发性者肺泡常不局限于特定部位，而无肺气泡的部位，也有程度不等的肺病变。

气胸还会有许多不同的表征，包括气体由胸腔跑到皮下而产生的皮下气肿，这比较常见于"吞云吐雾的老烟枪"，因为他们肺部气肿，故无法正常回缩，使气体在胸腔内只积少量就满了，多余的就跑到皮下去。病人好像" 被打肿脸的胖子"，或是007电影中被空气子弹打中的充气人一般（轮胎公司的人像气球？）。摸着病人的皮肤会有劈哩啪啦的声音。当然气体过多也会压迫心脏的血液回流，造成休克与死亡。

四.气胸的治疗选择：

气胸的治疗方式根据病因与病情而有不同的选择。病情轻微者，只有少量气体堆积，可以观察看看气体会不会自行吸收，或是针刺抽吸或真空瓶引流。如果病情较严重或合并血胸者，可考虑插入导管作水封式引流（避免空气吸入的一种装置）。少数病人需要开刀治疗，在创伤型气胸，因为多由于正常肺组织受到不正常的外力所导致，故多可自然愈合，不需手术缝补。但自发性气胸由于是不正常肺组织在正常运作下自动破裂，其肺组织因病不易愈合，愈合后容易复发，复发者肺组织易产生沾黏等因素，故部份病人建议手术矫正。由于内视镜微创手术的发展，使用内视镜手术治疗自发性气胸已有部份取代插管保守治疗的趋势。

五.笔者在气胸治疗的临床经验与国际发表：

1992年，当敝人担任外科住院医师时，就开始进行自发性气胸使用内视镜治疗的工作。当时内视镜的发展尚不普遍，视野及光线都不比现在。1994年敝人担任主治医师后，胸腔镜手术已逐渐普遍使用于气胸的外科治疗。由于内视镜手术的发展日新月异，故敝人于1995，1997年分别至美国匹兹堡（Pittsburgh），波士顿及费城等地作短期进修，求教于相关的大师Dr. Lendrenal，Dr. Mattheson，及Dr. Kaiser等。1994至2003年，敝人曾在台大，光田及其它建教医院如下：署北、署基、署桃、三峡恩主公、敏盛、华济、沙童等医院，进行超过1000例胸腔内视镜手术，也将自发性气胸170余位病人内视镜治疗的经验，分两次在1996及2002年的国际外科医学会（ICS annual meeting）作成果发表，并以第一作者发表两篇原著文章于国际外科杂志（Int Surg）。