骨筋膜室综合征及减压性筋膜切开术

❖ 六、关于间隔区内组织压力升到何种程 度，才会出现骨筋膜室综合征的研究：
❖ 一般认为组织内压力和动脉舒张压相等 时，则会引起组织内血流中断。观察发 现，组织压较动脉舒张压低10-30毫米 汞柱（1.3-4.0KPa），即已达到小动脉 的临界闭合压力。小动脉内血液停止流 动，导致组织缺血。如病人血压偏低， 则组织压不需升高很多，即可影响组织 的血液灌注。如舒张压处于正常时，即 80㎜Hg,则30㎜Hg的组织压不会影响血 液的组织供应。
❖ 2、筋膜室内的内容物体积骤增最常见： ❖ 1）直接损伤：局部软组织受到严重挤积
压或挫捻伤，致肌肉和软组织严重水肿， 容积骤增。 ❖ 2）缺血反应：缺血使毛细血管内膜损伤， 渗透性增加，发生严重水肿，体积骤增。 ❖ 3）自发性筋膜综合征，剧烈运动或长途 行走后发生，为亚急性或慢性过程，停止 活动后，可自行缓解。 ❖ 4）医源性因素：有报道说因胫骨内输液 引起。
❖ 筋膜间隙内小血管损伤，出血形成血 肿或局部肌肉组织挤压、挫伤引起一 系列炎性反应渗出和细胞水肿，以上 三种情况产生的筋膜间隙压力增高， 达到一定程度时，最终可造成肌细胞 坏死、液化，甚至造成整个肢体缺血 坏死。
❖ 值得引起注意的是，筋膜间隙压力增高， 肌肉缺血在进行性发展，然而初期皮肤 色泽往往正常，并可触及肢端动脉搏动， 这是因为皮肤的血液循环是处于筋膜之 外，一般在初期不受影响，同时动脉主 干压力较高，在早期不至于完全阻断， 但随着压力逐渐增高，可造成脉搏消失， 皮肤缺血、坏死，继而可导致肢体坏死， 并可合并产生感染，如发展成败血症或 肾功能衰竭将危及生命。
❖ 3、主干动、静脉同时损伤，如断肢再植，肢体 缺血时间长也可发生。
❖ （二）血管外因素：
❖ 系肢体局部受压和损伤引起，是临床 上最常见的，可分为：
❖ 1、筋膜室内部容积锐减：
❖ 1）肢体包扎过紧或使用石膏、夹板、 绷带固定时，因包扎过紧，使筋膜室 容积受压，变小，室内压升高。
❖ 2）肢体局部受压，各种重物压埋肢体， 昏迷或酗酒后沉睡压迫肢体。
骨筋膜室综合征及减压性筋膜切开术
❖ 一、概念：
❖ 四肢的肌肉被其周围的肌间隔、骨间膜 及骨骼所包绕和分隔，形成一个密闭的 筋膜室。当其中的压力增高时，就会影 响血液循环及组织功能，最后可导致肌 肉坏死、神经麻痹，严重者可引起肾功 能衰竭，甚至死亡，称骨筋膜室综合征。
❖ 二、病因：
❖ （一）血管内因素：
❖ 1、多为主干动脉损伤或血栓形成，血流阻断部 分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折损伤肱动脉、 股骨远端或胫骨近端骨折损伤腘动脉，而诱发 前臂或小腿骨筋膜室综合征。
❖ 2、主干静脉损伤或结扎后，可在其侧支循环中 发生广泛凝血，远侧静脉压急骤上升，大量血 浆和液体从远侧毛细血管内渗出，使筋膜室内 肌肉严重水肿而诱发；较少见。
❖ 三、局部应用解剖
❖ （一）大腿和上臂的筋膜较薄，富有弹性且
较松弛，故受压后不易发生骨筋膜室综合征。 小腿和前臂的筋膜厚、韧、缺乏弹性，且均 有双骨和骨间膜，故易发生。
❖ （二）肌肉血供方式不同，导致肌肉对缺血 的耐受性及坏死范围的差异。其中，由一根 主干动脉供血的肌肉易受损，如胫前肌血管 分布，来自胫前动脉，因趾伸、拇长伸肌的 血管分布来自胫前、后动脉，因而胫前肌与 趾长、拇长伸肌 更易发生缺血病变。
❖ 当血流停止30秒后，神经功能即出 现异常，如持续缺血达12-24小时， 则其功能将完全丧失。
❖ 五、关于组织压力升高能造成组织 血液灌注不足的解释：
❖ （一）有人通过实验研究和临床观察发现， 间隔区内压力上升可引起动脉痉挛。
❖ （二）血管临界闭合压，这是Burton（1951） 提出的一个概念。该氏指出，小动脉管径较 小，但管壁张力大，因此一定要有较大的血 管壁内外压力差（小动脉压减去组织压）， 才能保持开放。如果组织内的压力上升或小 动脉的压力下降到一定程度，以致上述临界 压力差不复存在，则小动脉发生关闭。
❖ （三）筋膜间隔区解剖：
❖ 1、小腿有四个骨筋膜室间隔区：
❖ 1）前室：位于小腿前外侧、胫腓骨之间。室内有胫前肌、 趾长伸肌、拇长伸肌、胫前动、静脉及腓深神经。
❖ 2）外侧室：位于腓骨外侧，有腓骨长、短肌。
❖ 3）后浅室：小腿后方浅层，有腓肠肌和比目鱼肌。
❖ 4）后深室：小腿后方深层，有胫后肌、趾长屈肌、 拇长 屈肌、胫后动、静脉、神经和腓动、静脉。
分功能。
❖ 动脉损伤引起肢体缺血，因肌细胞缺氧， 引起其变性，一旦血管修复血运重建后， 变性的肌肉必然产生水肿，缺血时间越 长，变性愈严重，水肿越加剧。于是必 然引起间隙压力增高。若静脉阻断，血 液回流受阻，除引起组织缺氧外，小静 脉和毛细血管压力也增高，致使渗出增 加，细胞间隙发生高度水肿，同样也产 生筋膜间隙压力增高。
❖ 六、关于间隔区内组织压力升到何种 程度，才会出现骨筋膜室综合征的研 究：
❖ 一般认为组织内压力和动脉舒张压相等时， 则会引起组织内血流中断。观察发现，组 织压较动脉舒张压低10-30毫米汞柱（1.34.0KPa），即已达到小动脉的临界闭合压 力。小动脉内血液停止流动，导致组织缺 血。如病人血压偏低，则组织压不需升高 很多，即可影响组织的血液灌注。如舒张 压处于正常时，即80㎜Hg,则30㎜Hg的组 织压不会影响血液的组织供应。
❖ （三）静脉壁软组织内压力超过静脉压力， 则为使静脉塌陷，但如果继续有血液来自毛 细血管，则静脉压会逐渐上升，直到高于周 围组织的压力时，静脉管壁开放，重新恢复 血流。此时的静脉压较正常高，使得动、静 脉的压力差变小，对组织的血流不利。研究 表明在发生骨筋膜室综合征时，以上三种情 况可能同时存在。
❖ 2、前臂骨筋膜室间隔区分为掌侧和背侧。分别容纳手与 腕的屈、伸肌。掌侧分浅、深两室，分别容纳旋前园肌 和指屈浅、深肌。
❖ 四、缺血状态下神经、肌肉的病理变 化：
❖ 肌肉组织通常在20℃条件下，缺血10小时， 即可发生不可逆性功能丧失，最终导致肌 萎缩。肌缺血4小时后，可出现肌红蛋白尿， 导致肾功损害。不wenku.baidu.com全缺血在24小时后， 血供恢复，变性之肌肉仍可再生，恢复部