护士不良事件上报培训课件

日常护理治疗中
• ５.要保证输血的安全。（尤其是两人 以上同时输血）
• ６.关于管路意外脱落的问题。（尿管 、胃管、PICC、留置针）
• ７、口腔护理的注意事项。（注意棉 球的干湿度及一次性口腔护理包的安 全应用）
三、病房管理中
• 1. 保障病人安全 • 2.保管好钱财、及各项化验单 • 3.保证用电、用氧安全 • 4.及时制止陌生人进病房发放传单 • ５.按规定使用手腕带 • ６.合理使用各种标识牌 • ７.及时巡视病房
有过期药品
病人识别因素 案例1
• 典型案例为某医院心脏病病人与甲状 腺病人同时手术，错把心脏病病人手 术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺 ，成了轰动医疗界的医疗事故。
病人识别因素 案例2
• 护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床 病人暂不在病房，6床陪护，一位老大 爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大 爷含含糊糊，护士错认为是病人，给 老大爷注射了针剂，致使严重护理差 错。
医嘱传达错误 案例5
• 某实习护士实习期间：带教老师安排 工作交代不清楚，实习护士将胃管注 入的“凝血酶”，错误注入了静脉， 致使病人死亡，造成当时轰动学校和 医院的重大医疗事故。
查对制度执行不严 --剧毒药物概
念不清
• ０.９％氯化钠与10%氯化钠的区别
理。
识别护理安全风险
“三重点”
重点 部位
重点人员
重点时间段 的管理
护理安全风险评估
• 重点部位:急诊室、手术室
、 病房、妇产科、外科、血 透室等。
• 重点人员：五类
• A类：危重、疑难、疗效不佳； 预计会发生或已经发生严重并发 症；医疗缺陷造成不良后果的； 医疗纠纷的病人
• B类：应用新技术新疗法；存在 医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍 不理解不配合的；费用过高的；
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
• 虽然有发生错误的事实，但未给患者 机体与功能造成任何损害，或有轻微 后果而不需任何处理可完全康复，包 括以下方面：
• 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未 影响诊断治疗。
• 2打错针，发错药Fra Baidu bibliotek一般药物），尚未 发生任何不良反应，无不良后果。
• 3.各种检查前准备未达要求，尚未影响 诊断。
病房管理中
• ８.病历保管的安全 • ９.加强三高病人的管理 • a.高危病人（领导、或者爱找茬的
病人、无人陪护的病人要注意房间的 安排） • b.高危环节（抢救病人、协调方面 、费用方面等） • c.高危药品
四、 其他方面
• 1.院感方面 • a.使用过的针头要完全放入锐器盒
内 • b.医疗垃圾要按要求分类放置 • 2.药物方面 • a.尽可能少使用自备药 • b .及时整理储药柜及抢救车，以免
医院、山西煤炭中心医院因血液 透析感染丙肝的事件。 • 0感9染年致天5津名蓟婴县儿妇死幼亡保事健件院。因院内 • 2009年12月霍山县医院血液透析 染丙肝事件。 • 2010年5月哈尔滨市传染病医院给
医院 法院
目的：
• 明确护理风险所在 • 掌握风险发生规律 • 提高风险防范能力 • 有效回避护理风险 • 为病人提供安全的、有序的、优质护
题（冰帽和热水袋的使用）。
二、日常护理治疗中
• 治疗中的问题较多
• 1.确保正确的药物给正确的病人。 • 2.配药时注意严格消毒，严格核对药液
。 • ３.严格特殊药物的输入滴数，以免发
生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等） • ４.做好专科疾病健康教育。（如：脑
出血一定是绝对卧床休息，否侧会引 起二次出血）
• C类：易产生纠纷隐患的病人
• D类：外宾、知名人士等
护理安全风险评估
• 重点时间段的管理：
节假日，交接班，夜班， 危重病人多等。
护理安全工作贯穿方方面面
• 一、基础护理工作中 • 二、日常护理治疗中 • 三、病房管理中 • 四、其他
一、基础护理工作中
• 病人的管理方面 • 1、压疮管理。 • 2、床头卡。 • 3、重病人床挡。 • 4、换床单过程中存在的问题。 • 5、病人生命体征。 • 6、物理降温和给病人保暖过程中的问
• 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 • 2.发生Ⅱ度压疮。 • 3造成Ⅱ度烫伤。 • 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导
致推迟手术尚未造成严重后果。 • 5.执行医嘱不及时。 • 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 • 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 • 8.未留取标本，影响诊断治疗。 • 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床
正确确认病人姓名
• 1 使用腕带 • 2 正确呼叫姓名 • 3 让病人或陪护
人口述病人姓名 • 如：您叫什么名
字？
医嘱传达错误 案例4
• 实习期间，一位做手术的儿童，需做 碘过敏试验，带教老师安排：“给他 做一个碘过敏试验。”未具体安排如 何去做，护士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘 酊给病人做了皮试，实验结果－－阳 性，老师安排再做一次，实习护士又 按同法给病人做了一次，实验结果－ －阳性，告诉老师，老师说：“不可 能，你怎么做的？”
病人识别因素 案例3
• 2000年5月10日，在某医院一位62岁的 脑出血女性患者，由于护士错误输血 而死亡。4月24日17点15分，护士在给 该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备 用的“A”型血液输给了本来是“B” 型血的该患者，当这位护士发现错误 时，血液已被输入约50ml，结果该患
Ⅳ级事件（隐患事件）
• 还没有发生，发生护理不良事件的风 险高，危险系数增加，由于及时发现 隐患并排除，未形成事实。
我国卫生部通报的不良事件
• 05年宿州的眼球事件。 • 0亡8。年西安交大一附院 8名新生儿死 • 2009年12月西安交大医学院第一
附属医院错误输血事件 • 09年3月山西省太原公交公司职工
护理不良事件
• 护理不良事件：是指不符合常规护 理和治疗，预期结果之外发生的非 正常事件，包括护理差错及事故。
不良事件分级
• Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核 心制度执行不到位及操作规程失误造 成患者死亡，或是非疾病自然进程中 造成永久性器官功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
• 在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的 机体与功能损害：