WHO 2016(修订版)急性髓系白血病分型解读

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WHO 2016(修订版)急性髓系白血病分型解读

《WHO造血和淋巴组织肿瘤分类》是目前最为全面和准确的分型标准,已经成为当今世界上普遍参照的分类,已经逐渐被我国血液科临床医生熟悉和掌握,成为指导临床诊断工作的基础。随着基础及临床研究的不断进步,特别是以二代测序为代表的生物学标志的研究取得了巨大进展,使人们对疾病的诊断,预后以及治疗都有了新的认识。2016版修订遵循了以往的基本原则:采用临床特征、形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学,综合最新的研究进展,对第4版的分类命名进行了修订。关于急性髓系白血病(AML)的分型,从下面的表格(表1),可以清晰地看出本次修订版与2008版的不同。表1 2016年和2008年WHO关于AML 分类从表1看出,AML伴重现性遗传异常亚型中的分型改变最多。最新的研究发现,PML-RARA融合基因还可以出现在除t(15;17)(q24.1;q21.2)以外的复杂基因重排中,或是隐蔽的易位。因此,为强调PMLRARA融合基因的重要性,新的分类中将“APL伴t(15;17)(q22;q121);PML-RARA”改为“APL伴PML-RARA”。同时,inv(3)(q21.3;q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2)不是融合基因,而是远端的GATA2增强子重新定位致使活化的MECOM表达,同时使GA-TA2呈单倍量不足。故将“AML伴inv(3)

(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);RPNI-EVI1”重新命名为“AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM”。另外,与之相类似的基因名称的更新还有“AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLL-MLLT3”改为“AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A”。另有2个新的分型,其一是AML伴BCR-ABL1。原发的AML 伴BCR-ABL1和慢性粒细胞白血病急变期(CML-BP)的鉴别诊断可能很难,足够的病史及临床检查信息显得至关重要。如患者发现原始粒细胞超过20%,若既往无血液学异常病史,或者既往有骨髓增生异常的迹象;外周血嗜碱性粒细胞比例小于2%,细胞遗传学和分子生物学检查,如BCR/ABL (p190)阳性,Ph+染色体小于100%。这样的患者往往要考虑诊断为“AML伴BCR-ABL1”,这类患者通常脾不大

(<25%),骨髓中位嗜碱性粒细胞比例为0。有数据表明,抗原受体基因(IGH、TCR),IKZF1和(或)CDKN2A的缺失可能支持新发疾病的诊断而非CML急变期。这类患者有可能从酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)的治疗中受益,但由于缺乏系统的临床数据支持,目前TKIs还没有推荐作为一线的治疗选择。

无骨髓增生异常综合征(MDS)相关细胞遗传学异常的新发的伴RUNX1突变AML作为另一个新增的临时命名,被添加到分类当中“AML伴RUNX1突变”。研究发现RUNX1

突变主要见于细胞遗传学中危组,尤其是正常核型,非复杂核型的+8;并且RUNX1突变与MDS相关的细胞遗传学改变没有相关性。RUNX1突变与MLL部分串联重复和

IDH1/IDH2突变相关,与NPM1突变负相关。携带有RUNX1突变的AML患者对化疗耐药,其无事件生存(EFS),无复发生存(RFS)和总生存(OS)均明显缩短。多变量分析发现,NPM1突变是缩短EFS的独立预后不良因素。异基因造血干细胞移植可能消除NPM1突变对RFS的影响。

WHO的专家一直致力于将对疾病预后有影响的基因突变纳入分类当中。研究发现CEBPA双突变而不是单突变有利于AML的OS和DFS。CEBPA单突变患者与野生型患者OS

和DFS无差别。多变量分析证实,只有CEBPA双突变是独立的预后因素。因此将“AML伴CEBPA突变”,改为“AML 伴CEBPA双等位基因突变”。

“伴骨髓增生异常相关改变AML”这一分类被保留了下来,并且做出了优化。相关的研究发现伴有NPM1及CEBPA双等位基因突变的AML患者,无论是否有多系病态造血,对OS和DFS均无影响。因此,在更新的分类中,当存在1个NPM1基因突变或有CEBPA双等位基因突变时,仅表现为多系病态造血时将不再分类为伴骨髓增生异常相关改变AML。MDS病史和MDS相关的细胞遗传学异常是纳入该分类的首要条件。但是有研究发现,del(9q)与NPM1突变或

CEBPA双等位基因突变相关,并且在有这两种突变存在时,其缺乏预后意义。因此,将del(9q)从定义伴骨髓增生异常相关改变AML的细胞遗传学异常中删除。

虽然非特殊类型AML(AML,NOS)缺乏预后指标,但该分类仍然被保留了下来,删除了原来分类中的红白血病型。在新的分类中,原始粒细胞比例小于20%的病例被归为MDS。这一变化依据是急性红白血病与MDS有着密切的生物学关系,包括临床特征、形态学特征和遗传学异常。根据新的分类标准:红系细胞≥50%且原粒细胞≥20%,如符合伴骨髓增生异常相关改变AML标准,应当作此诊断;当≥20%原粒细胞不符合伴骨髓增生异常相关改变AML或重现性遗传学异常AML标准的病例应归类为AML,NOS。纯红白血病目前是AML,NOS中急性红系白血病的唯一类型。原始浆细胞样树突细胞肿瘤也被在新的版本中删除。

治疗相关的髓系肿瘤,骨髓肉瘤,唐氏综合征相关性骨髓增生没有做大的修改,本文就不再赘述。

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