泌尿外科手术知情同意书

泌尿外科

1、膀胱部分切除术知情同意书

2、膀胱镜检术知情同意书

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书

4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书

5、膀胱阴道瘘手术知情同意书

6、膀胱造瘘术知情同意书

7、包皮环切术知情同意书

8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

9、耻骨上前列腺切除术知情同意书

10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书

11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1)麻醉意外；

2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；

4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；

5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；

6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；

7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；

8)术后继发出血，需二次手术；

9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；

10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激

性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；

11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；

12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；

13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口

疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；

14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；

15)术后病理与术前诊断不同。

16) 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者

12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书

13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

14、睾丸根治性切除术知情同意书

15、睾丸扭转探查手术知情同意书

16、活体取肾术知情同意书

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我作为肾移植供肾者，需要在麻醉下进行活体取肾术。

肾脏有以下功能：(1)分泌尿液，排出代谢废物、毒物和药物(2)调节体内水和渗透压(3)调节电解质浓度，肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收，按人体的需要，由神经

内分泌及体液因素调节其吸收量。(4)调节酸碱平衡，肾对酸碱平衡的调节包括：①排泄H+，重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完成；②排出酸性阴离子，如SO42-、PO43-等；③重吸收滤过的HCO3-。(5)内分泌功能，可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质，参加肾内外血管舒缩的调节；又能生成1，25-二羟维生素D3及红细胞生成素。

单肾患者如果肾功能正常的话，寿命应该和正常人一样，对健康不会有什么太大的影响，因为本身就有很多人天生就是单肾。

17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书

18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书

19、经尿道前列腺电切术知情同意书

20、经尿道液电碎石术知情同意书

21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书

22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书

23、精索静脉高位结扎术知情同意书

24、静脉肾盂造影检查知情同意书

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