2011肺腺癌多学科分类解读

浸润性腺癌
浸润性腺癌变型
肠型
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新分类主要变化

将肺腺癌分列为三类：浸润前病变；微浸润性腺癌； 浸润性腺癌。

提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新 概念。

增加贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型 腺癌。

取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌。
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新分类主要变化

2004年WHO分类对“细支气管肺泡癌”（ BAC ） 的诊断 作了严格的规定，只有肿瘤细胞沿着以前存在的肺泡贴壁 生长（lepidic growth、）并且无间质、血管或胸膜浸润 证据才能诊断为BAC。 ★但由于多种因素，许多病理医生还是将一些有或似沿 肺泡壁生长形式的肺腺癌如微浸润性腺癌、以沿肺泡壁生 长为主的浸润性腺癌、混合型浸润性腺癌和广泛播散性黏 液腺癌等这些从低度到高度恶性的肿瘤都归为“BAC”， 给临床诊治和研究造成很大混乱。
A 横断面 B 冠状面最大密度投影(MIP)示左肺下叶一枚 2.0cm大小的纯GGN,透过结节可见血管及肺组织结构
AIS的多中心GGN的CT影像
A与B.多发亚实性结节在3mm层厚的CT横断面显示不同大小及衰减， 推测可能为浸润前病变(AAH)或(AIS)。由于右肺上叶的最大结节靠 25 近肺裂，显示较致密。手术切除后证实为非粘液性AIS.
纯BAC（即AIS）
微浸润性腺癌（MIS） 沿肺泡壁生长为主的腺癌 混合型浸润性腺癌 浸润性黏液腺癌
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浸润前病变（AIS）

原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）：定义为 ≤3cm的局限性小腺癌，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡 壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬 化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集， 也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。 AIS可分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三种。 几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细 胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于 基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。

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浸润性腺癌分类的变化

新分类将原来的黏液性BAC依据沿肺泡壁生长还是浸 润性生长，分类为黏液性AIS、黏液性MIA和浸润性黏 液腺癌。

原来的黏液性BAC，无论在临床、影像学、病理学和 遗传学都不同于原来的非黏液性BAC。因此，新分类 将原来的黏液性BAC分到不同类型中，其中除少数是 粘液性AIS外（其发生率不到全部AIS的10%），绝大 多数为浸润性黏液腺癌，并将后者归入浸润性腺癌的 一种形态学变型。
影像学定义CT上的结节其最大直径≤3cm，如 病变>3cm则称为肿块。影像学上结节≤3cm的 阈值与病理诊断AIS或MIA最大直径一致。

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微浸润性腺癌（MIA）

对于≤2cm、CT表现为实性结节，标准外科治疗仍 考虑为肺叶切除术，5年无瘤生存率接近100%。最 近，许多研究显示肿瘤≤2cm的早期肺癌行肺段切 除，其局部复发率和生存率与肺叶切除没有区别。
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新分类主要变化
强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临
床意义。
TNM分期中的T (肿瘤)可能有浸润成分的体积。
浸 润 型 腺 癌
轴向CT（A）示位于左肺上叶的部分实性结节 ；矢状面(B)和(C)显示自动测量实性成分 (1.88cm3)及整个病灶(8.312cm3)的体积。在 此病例中，若肿瘤大小仅测量浸润成分，则T 因子的大小将由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm3 ）。在明确浸润范围比实际肿瘤范围更能有 效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大 小及浸润范围

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浸润性腺癌

原来的非黏液性BAC主要以沿肺泡壁生长方式，如肿 瘤浸润灶最大直径>0.5cm，诊断为贴壁为主的浸润性 腺癌。

其他亚型分别为腺泡性为主、乳头状为主、微乳头状 为主和实性为主伴有黏液产物的浸润性腺癌。
浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其他 亚型成分>5%，也应在病理报告中注明，并报告各亚 型所占百分比。
显微镜下5mm的测量
目镜10X22
物镜4倍
5.5mm
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浸润性腺癌

70-90%手术切除的肺腺癌为浸润性腺癌，其中约80%由多 种组织学亚型混合组成。新分类最重要的变化之一是提出 按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚 型。 取消混合型腺癌的理由：1.更利于研究各亚型与临床及分 子生物学的关系；详细的亚型分析有利于对肺内多病灶来 源进行分析。2. 5%的分型分析更有利于对组织亚型的分 析；对临床有意义的一些亚型如微乳头型、实性型等在以 往因量相对较少而被忽视。

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原位腺癌
（Adenocarcinoma in situ, AIS）

影像学上，AIS的典型表现为纯GGN，在HRCT上比AAH的密度稍高， 有时病变为部分实性结节，偶为实性结节。黏液性AIS常表现为 实性结节或实变。 AIS的大小不一，但大多数≤2cm，生长缓慢，临床上不需要立 即干预。对于≤1cm的AIS通常至少每年CT随访一次，当病变增 大或密度增高，提示可能进展为浸润性癌。如最初病变较小， 随访中病变增大至>1cm时，需密切随访，每6个月至1年做一次 CT检查。 AIS切除后预后极好，5年无瘤生存率达100%。
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浸润性腺癌分类的变化

新分类同时规定粘液性AIS除了肿瘤细胞沿着肺泡贴壁生 长（lepidic growth），无间质、血管或胸膜浸外，其细 胞呈柱状、细胞浆富含粘液、细胞核位于基底部并无明显 异型，同时肉眼检查肿瘤与周围肺组织界线清楚，无邻近 肺组织的粟粒样播散等。 高达56%肿瘤中有棘皮动物微管相关蛋白样物质4（EML4） 和间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因的融合（EML4-ALK）， 有此易位的肿瘤与EGFR和KRAS基因突变互相排斥。ALK抑 制剂克立唑替尼（crizotinib）对有ELM4-ALK易位的肺腺 癌治疗有效。
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表 肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）
非典型腺瘤性增生（AAH）
浸润前病变
原位腺癌（AIS） 非黏液性
非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性
微浸润性腺（MIA）
黏液性
黏液/非黏液混合性 贴壁状为主 腺泡性为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主伴有黏液产物 浸润性黏液腺癌 胶样型 胎儿型
当肿瘤内存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出现 肿瘤性坏死时，不能诊断为MIA，应直接诊断为浸 润性腺癌。

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微浸润性腺癌（MIA）

影像学上，MIA表现不一，非黏液性MIA通常表 现为以毛玻璃样成分为主的部分实性结节，实 性成分位于病变中央，≤0.5cm。黏液性MIA很 少见，表现为实性或部分实性结节。
新分类中确定AIS和MIA的大小为≤3cm，但实际上 >2cm的腺癌，尤其AIS非常少见，对于>2cm的早期 腺癌是否行肺段切除，目前尚无循证医学资料。

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非粘液性微浸润型腺癌(MIA) 的CT表现
轴向2mm层厚CT切面示右肺上叶外周一明显的毛玻璃样部分实性的 结节，其包括4x3mm大小的实行成分与病理学证实的浸润一致
粘液性AIS

发生率很低（2/28)。
细胞呈柱状。 细胞浆富含粘液。 细胞核位于基底部并无明显异型。 同时肉眼检查肿瘤与周围肺组织界线清楚。 无邻近肺组织的粟粒样播散等。
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原位粘液性腺癌的CT表现
左肺上叶2.0cm大小的实性结节伴充气支气管征
微浸润性腺癌
（Minimally invasive adenocarcinoma, MIA）


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肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读

目前，已有充分的循证医学显示，非小细胞肺癌，
尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但 前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学
分类。

2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学
会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）公布了肺腺癌
的国际多学科分类（表）。

非典型腺瘤样增生：AAH病变局限，≤0.5cm，增生的细胞 为肺泡II型细胞和/或Clara细胞，轻至中等异型，衬覆肺 泡壁，有时衬覆呼吸性细支气管管壁。增生的细胞为圆形 立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞之间常有空隙， 不互相延续。病变不再进一步分成低级别或高级别AAH。
★Clara细胞是一种无纤毛上皮细胞，主要分布于终末细支气管和呼吸性细 支气管上皮，但肺泡不存在Clara细胞。CCSP（Clara细胞分泌蛋白）是Clara 细胞最主要分泌产物. CCSP作为肺上皮特异性蛋白，已成为肺上皮屏障损伤 的外周标志。CCSP具有抗炎、抗氧化、免疫调节、肿瘤抑制、抗纤维化等多 种生物活性。
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肺癌的WHO组织学分类（2004年）
腺癌 腺癌，混合性亚型 腺泡性腺癌 乳头状腺癌 细支气管肺泡癌 非黏液性 黏液性 非黏液和黏液混合性 实性腺癌伴有黏液产物 胎儿性腺癌 黏液性（“胶样”）癌 黏液性囊腺癌 印戒细胞腺癌 透明细胞腺癌 8140/3 8255/3 8550/3 8260/3 8250/3 8252/3 8253/3 8254/3 8230/3 8333/3 8480/3 8470/3 8490/3 8310/3
体检发现pGGO
手术病理AAH
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AAH的病理学

通常≤0.5cm；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长； 细胞轻－中度非典型，“图钉”样，可有核内包 涵体；细胞间有裂隙。
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细支气管肺泡癌 （Bronchioloalveolar carcinoma，BAC)

1999/2004年WHO提出BAC。 取消BAC诊断名称。 过去诊断为BAC的肿瘤如下：
从影像学角度解读
2011年版肺腺癌国际多学科 分类
韩礼良
肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读

肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已 是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺 癌的检出率仍为肺癌研究的重点。
肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺癌的一半 左右。
肺腺癌不同的组织亚型在临床、影像学、病理学和遗传学 上有很大差异。
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非典型腺瘤样增生（AAH）

影像学上，AAH通常为≤0.5cm的毛玻璃样结节 （GGN），但少数可达1.2cm。病变可为单个或多个， 密度很低，有时需在高分辨率CT扫描（HRCT）上才能 显示出来。表现为纯GGN，病变内任何正常结构如血 管都能清楚显现。 AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年 CT随访一次。


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AIS薄层CT特征

AIS： pGGN--mGGN 大多≤2cm，生长慢。 ≥5mm可疑的GGN，1次/年随访。
病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展。
＞10mm， 1次/ 6月-1年随访。 粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。
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2.0cm大小的周围型非粘液性AIS 的CT表现
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肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读

由各学会推荐肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像 科和分子生物学等专家共同制定。

聚焦141个专业问题：其中 17个基础研究；35个临床；48
个病理；16个影像、16个分子生物学和9个外科。

目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理 分型。

微浸润性腺癌（MIA）是一种以贴壁状生长 为主的孤立性小腺癌（≤3cm），伴有病变 内1个或多个浸润灶，其中任何一个病灶浸 润的最大直径≤0.5cm。
多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不 是将多个大小不等浸润灶的直径相加。大 多数MIA也为非黏液性。
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微浸润性腺癌（MIA）

浸润成分判断标准是：（1）肿瘤细胞除沿着肺泡 壁生长外，还有腺癌的其他组织学亚型（即腺泡、 乳头、微乳头和/或实性）成分；（2）肿瘤细胞 浸润到肌纤维母细胞性间质中。

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浸润前病变(AAH或AIS)的CT表 现
2mm层厚横断面图像示左肺上叶一枚 0.5cm大小的GGN,保持稳定状态已8年
AAH薄层CT特征
• AAH：纯GGO (pGGO) ≤5mm，偶可达12mm ，可单个或多个。 • 生长非常缓慢 • ＜5mm的pGGN 不一 定需要随访，目前 还不清楚需要间隔 多久做CT随访。
浸润前病变（AAH)

浸润前病变包括AAH和AIS。
5－23%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多 个AAH。 分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似。 AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学 难以区分。AAH不再分高、低级别。

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非典型腺瘤样增生
（Aa, AAH）