医保政策培训

1、可在门诊治疗的部分重症疾病
病种
慢性肾功能衰竭需作肾 透析治疗
恶性肿瘤化学治疗和放 射治疗
肾移植术 后抗排斥
高血压Ⅲ期 伴并发症治疗
糖尿病 伴并发症治疗
精神病
参保状态
在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
15
自付比例 13% 10% 20% 15% 13% 10% 20% 15% 20% 15% 20% 15%
医保政策培训
武汉市***医院 二零一一年四月八日
h
1
1 概述 2 各类医疗保险政策 3 存在的问题 4 管理要求
2
h
我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、 居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、 市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。
3
h
目前我院能进行系统结算的险种有： 市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生 医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。
费用段
20万以上。 （最高赔付 30万元）
大额医疗个人自付
甲类项目自 付比例
2%
其他范围内 项目自付比 例
乙类项目， 先
自付10%，再 按甲类项目 自付比例支 付；适当放 宽项目先自 付30%，再按 甲类项目自 付比例支付。
备注
1、使用体内 置换人工器 官、体内置 放材料，国 产的个人自 付35%，进口 的个人自付 50%； 2、使用医保 范围外项目 的费用需全 部自费。
4.5万元到10万元（含10 万元）
10万元到20万元（含20 万元）
20万元以上
19
大额医疗保险
甲类项目 自付比例
其他范围内项目 自付比例
备注
6%
使用体内置换人工器官、
乙类项目先自付10%，再
体内置放材料，国产的
按甲类项目自付比例支
4%
付；适当放宽项目先自
个人自付35%，进口的个 人自付50%；使用医保范
h
门诊重症治疗的病种及政策
13
h
武汉市城镇职工医保—指定的门诊慢性病种
慢性重症肝炎肝硬变
糖尿病伴并发症
精神病
系统性红斑 狼疮
指定的10种 慢性病 病种
恶性肿瘤（白血病）
14
h
高血压III期伴并发症
肾移植术后排异治疗
慢性肾功能衰竭需作肾透 析治疗
慢性再生障碍贫血
帕金森氏病
门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇
构的起付标准，不予减半。
11
h
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
医院等级
人员类别
基本医疗个人自付
起付线
甲类项目自 付比例
在职
14%
三级
800元
退休
11.2%
在职
11%
二级
600元
退休
8.8%
在职
8%
一级
400元
退休
6.4%
定点社区
在职
卫生服务
中心
退休
200元
医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以 下的（含20万元）
2、可在门诊治疗的部分慢性疾病
病种 慢性重症肝炎
肝硬化
帕金森氏及帕金森氏综 合症
系统性红斑狼疮
慢性再生障碍性 贫血
参保状态 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职 退休
个人自付比例 40% 35% 40% 35% 40% 35% 40% 35%
16
h
年度支付限额 5000元
备注
1500元 3500元
h
年度支付限额
备注
30万元（与住院、门诊紧急抢救合 并计算）
医保范围内项目均按此比例 支付
30万元（与住院、门诊紧急抢救合 并计算）
30万元（与住院、门诊紧急抢救合 并计算）
5000元
5000元
使用医保范围内属乙类的项 目时，需先自付10%，再按此
比例支付。
2000元
门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇
——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。 ——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。 ——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品。 有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。 ——在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。
付30%，再按甲类项目自
围外项目的费用全部自
付比例支付。
费。
2%
h
居民医疗保险相关政策
20
h
武汉市城镇居民基本医疗保险政策
——参保对象： 1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。 2、低收入家庭的老人）。
21
h
武汉市城镇居民基本医疗保险政策
4
h
我院分别与9个远城区： （洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、
东湖高新） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。
5
h
二、基本医疗保险政策
6
h
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——参保范围： 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。
12
8% 6.4% 4%
其他范围内 项目自付比 例
乙类项目， 先
自付10%，再 按甲类项目 自付比例支 付；适当放 宽项目先自 付30%，再按 甲类项目自 付比例支付。
备注
1、使用体内 置换人工器 官、体内置 放材料，国 产的个人自 付35%，进口 的个人自付 50%； 2、使用医保 范围外项目 的费用需全 部自费。
使用医保范围内属乙类 的项目时，需先自付10%， 再按此比例支付。
10000元
大额医疗保险相关政策
17
h
大额医疗保险
参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治 疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医 疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额 医疗保险。
18
h
费用段
7
h
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
三大目录： 1、药品目录 2、诊疗目录 3、医疗服务设施目录
8
h
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。
1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。
2、自费药品及自费项目均由个人自付。
9
h
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
医师在使wk.baidu.com三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。
10
h
武汉市城镇职工基本医疗保险政策
——“起付线” 1、我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。 三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。 2、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。 3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机