临床思维能力的培养与提高PPT讲解课件

初步诊断：两肺病变性质待查 炎性可能 结核待排
行胸穿和纤支镜检查
修正诊断：
肺癌（两侧，周围型，腺癌） 伴两侧胸膜、纵隔淋巴结及全 身多发骨转移 T4N2M1b IV期
思维能力提高的前提
具有扎实的基础医学和临床医学知识。 对于《诊断学》，特别是症状学应有很
好的掌握。 医学是一门实践性很强的学科，多临床、
临床思维的要素
临床思维方法
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析 综合的过程。
临床实践
临床思维方法
从临床中学习，多参加临床实践
离不开仔细的临床观察，经验的积累和 理论的补充
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom.
思维的定义和临床思维的特点
思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
临床思维（Clinic thingking）
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、 判断鉴别，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
纵向思维对现象采取最理智的态度从假 设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得 问题的答案。
咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。－纵向 咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞 －横向
临床思维方法
在临床实践中，一般先采用横向思维方 式找到诊断的线索、发现诊断的特征， 然后再采用纵向思维方式对疾病作出正 确的诊断。
临床思维能力的培养与提高
病例
问诊：患者，男，66岁，农民，因“咳嗽、发 热2月，加重伴胸闷2周” 入院 。
体检：浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，两 肺未闻及干湿罗音，两下肺呼吸音低。心律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及， 无压痛，双下肢无浮肿。
辅检：当地医院血常规WBC 11×109/L，NEU 75%，胸部CT：如下。
– 在诊断过程中，应该透过现象（临床表现）， 分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质 （疾病的病理改变）。
– 要求现象能反映本质，现象要与本质统一。
临床思维中应注意的问题
主要与次要的矛盾
– 分析资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次， 分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、 有重点、有计划地进行诊断和治疗 。
临床思维方法
缜密思维是临床思维的重要品质。它是 指在分析和解决问题的过程中，周到而 细密地考虑问题各种可能性的一种思维 品质。
为了使思维结果在付诸实践的过程得以 顺利施行，必须多视角、多侧面、多因 素、多向度地进行思考和论证。
临床思维方法
横向思维与纵向思维
横向思维是横向地向空间发展、向四面 八方扩散的思维。举一反三，对问题本 身不断地提出问题，重构问题，不断探 究、观察事物的不同方面。
学会深入看懂检查报告
临床思维中应注意的问题
现象与本质的关系 主要与次要的矛盾 局部与整体的结合 典型与不典型的区别
临床思维中应注意的问题
现象与本质的关系
– 从人的认识方面看，事物的现象可以为人的 感官直接感知；隐藏在事物内部的本质，由 于它的间接性和抽象性，只有借助于理性思 维才能把握。
多实践。
男，56岁，咳嗽、咳痰1月
男，25岁。咳嗽、发热、气喘1周入院。外院抗炎 治疗疗效不佳。
outline
– 思维的定义 – 临床思维的概念 – 临床思维的要素 – 临床思维方法 – 临床思维中应注意的问题 – 诊断思维的基本原则 – 诊断疾病的纲要 – 临床诊断的内容和格式
临床思维方法
－William Osler
病史采集 体格检查 辅助检查 临床观察
临床思维方法
关于中国的肿瘤科
一个意想不到的结果是，由于政府的作用，找医生看病的开 支并不昂贵。这导致上海间实在有限。一个优秀的外科 医生如果要在2小时内给近40位患者看完病，这就意味着在 每名患者身上花费3分钟，每位患者约花费40美元。这位医 生在另一天里，需要给80至100名患者看病，并向每位患者收 取3.50美元挂号费。在这几分钟内，极少医生会有时间对患 者进行体质检查。一般只是问几个问题，简单浏览一下影像 结果、实验检测结果及肿瘤标记物等，仅此而已。 摘自：国外同行眼中的中国肿瘤治疗现状
– 主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的，它们 可以互相转化。主要矛盾予以及早解决，次 要矛盾应注意观察、随访。
81岁女性，下肢水肿1月，轻咳1周，无痰，无发热。 检查发现白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，胸片双侧胸水。
临床思维中应注意的问题
局部与整体的结合 一切事物是由各个局部构成的有机联系
的整体，局部离不开整体，其二者既相 互区别又相互联系、相互依赖及相互影 响。
临床思维方法
归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支 气管肺曲菌病。
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侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
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图1 d0
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图2 d3
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图3 d10
缜密思维
科学思维
临床思维方法
含义：指符合认识规律的思维、遵循逻 辑规则的思维、能够达到正确认识结果 的思维。
对临床具体问题进行比较、推理、判断， 在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策
临床思维方法
临床医生通过实践获得的资料越翔实、 知识越广博、经验越丰富，这一思维过 程就越快捷、越切中要害、越接近实际， 也就越能作出正确的诊断。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周 －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP