封堵卵圆孔未闭的围术期管理

封堵卵圆孔未闭的围术期管理

（1）术前准备

在签署知情同意书之后，患者应接受详细的临床检查，包括临床症状评定、其他心脑血管疾病、肺动脉压力评定以及卵圆孔未闭（PFO）解剖学评估等，并完善相关实验室检查。应行头颅CT或MRI检查，评价脑卒中；行下肢静脉超声检查，了解静脉瓣功能或静脉血栓状况。所有患者均应完成cTTE及TEE检查，评估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有无血栓及与周围组织的关系。所有患者术前48h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，术前1h给予预防性抗生素。

（2）植入操作

PFO封堵过程与ASD封堵过程基本相似，但有其特殊性。封堵PFO难点之一就是导管如何通过PFO通道。1/3的患者导丝或导管就可直接通过PFO。1/3的患者需多功能导管引导，当导管头端位于肝静脉水平以下，且指向脊柱方向时，将导丝朝向房间隔方向前送，可通过PFO。如果将导丝J形头端拉直仍不能通过PFO，则需要在后前位透视下，用多功能导管头端沿房间隔中部滑动寻找PFO。一旦导管头端到达卵圆窝区域，则从8点到2点的位置，前后旋转导管，以使其通过PFO。亦可在右心房的下部，先将导管指向患者左侧（3点钟方向），

边前送导管边顺时针向后旋转导管大约1/4圈（6点钟方向），操作应轻柔连续完成，有时需要重复这一操作。仅在极少数情况下需要使用直头泥鳅导丝或可操控的冠状动脉导丝通过PFO。一般不主张经房间隔穿刺通过卵圆孔。

封堵PFO与ASD另一不同点在于对大小的判断。封堵ASD时，需测量最大径，但封堵PFO更注重其结构特点。应用StarFlex和Helex封堵器时，要根据PFO最大直径选择封堵器，需用球囊测量PFO伸展径。应用Amplatzer封堵器，一般不考虑PFO开放直径，故不需要球囊测量。但对于PFO合并ASA或巨大PFO，考虑应用ASD封堵器，根据球囊测量伸展径能更合理选择封堵器。

虽然国外临床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系统等，但我国仅批准Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。Amplatzer PFO封堵器形态类似于ASD封堵器，其型号有18/18mm、18/25mm、30/30mm和25/35mm，封堵器右盘大于左盘。

封堵PFO推荐使用专用封堵器。ASD封堵器由于大小难以选择，易过大选择封堵器等原因，不推荐应用于PFO封堵，但对于PFO合并ASA 及巨大PFO者有优势。大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器，如用力不大就将左房伞拉入右房，则需更换25/35mm封

堵器。对于PFO合并巨大ASA；长管形的PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝时，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择25/35mm或30/30mm的PFO封堵器。成人很少使用18/18mm封堵器。大的封堵器能完全覆盖整个PFO裂隙，但不能紧贴房间隔，易与主动脉之间相互摩擦，有侵蚀心房壁的可能。小的封堵器与房间隔紧贴好，可避免侵蚀心房游离壁，但有可能部分覆盖PFO的裂隙，尤其是封堵器位置放偏时，常有残余分流。因此，选择合适的封堵器非常重要。