吻合器的选择

胃肠手术中吻合器的选择及合理使用

陈凛边识博

近年来,手术器械的进步大大推动了现代外科的发展｡在胃肠手术领域,吻合器的出现和推广使用已将胃肠吻合提升到了一个新的阶段｡与传统的手工缝合相比,应用吻合器所进行的消化道重建能够明显缩短手术时间,大大减少组织损伤和出血,从而降低平均住院日[1]｡目前,越来越多的外科医生更愿意在临床工作中选择机械吻合｡但是,胃肠手术中的吻合器应用相关并发症时有发生｡外科医生作为影响胃肠吻合的三大因素之一,其本身对吻合器的选择以及操作技术的把握起着至关重要的作用,而吻合的成功与否也与其密切相关[2]｡本文将就胃和结直肠手术的常用术式中吻合器的选择及合理使用谈谈自己的看法｡

一､吻合器的分类

吻合器种类繁多,按工作原理分为压合式和钉合式两种｡按吻合器形状分为直线切割吻合器､圆形切割吻合器､弧形切割吻合器､按钮状吻合夹和回形针状吻合夹｡

二､开腹手术中吻合器的使用

(一)胃部手术中吻合器的选择及应用

1. 近端胃切除术:术中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行食管胃吻合,直线切割吻合器(TLC10)进行断胃｡有研究显示,食管与胃肠吻合时使用25 mm的吻合器能减少术后并发症的发生[3]｡但这不是绝对的,术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号｡吻合时,注意吻合器身中心杆与抵钉座衔接旋紧后应保持20 s,这样有利于组织塑形,减少吻合口出血｡吻合器退出时勿强行硬拉, 特别是切割不全时强退易致吻合口组织撕脱｡

由于食管的解剖位置较深,造成术中视野显露差,吻合操作比较困难,断端食管易撕脱,术后吻合口瘘的发生率较高｡有学者建议,吻合器完成消化道重建后在吻合处手工缝合加固;不过此举一直存在争议｡缝合加固理论上使吻合更加完全,可减少术后吻合口瘘的发生,但实际上,过度的缝合加固反而造成吻合处组织包埋过多,术后易形成吻合口狭窄｡笔者的经验是,应根据术中的吻合情况进行选择,如果吻合时视野清楚､食管游离彻底､止血充分､吻合效果满意,可不需缝合加固;如果术中发现吻合不全或吻合口出血,可采用浆肌层缝合加固｡缝线一般选择可吸收缝线(型号为3-0或4-0),因为丝线吻合异物反应发生率高,易在吻合口形成溃疡､水肿和出血[4]｡如果采用丝线,可使用3-0或1号线｡

虽然食管胃吻合术后胃液反流时有发生,影响患者的生活质量,但大多患者症状不明显,故该术式仍常在临床中应用[5]｡

2. 远端胃切除术:主要采用毕Ⅰ式胃十二指肠端侧或端端吻合术､毕Ⅱ式胃空肠侧侧吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术｡

毕Ⅰ式中应用圆形吻合器(CDH25)和直线切割吻合器(TLC10)进行吻合｡有学者建议采用胃十二指肠端端吻合,这样形成的吻合口张力小[6]｡如果吻合口张力过大,术后发生吻合口瘘的风险会增加[7]｡笔者认为,尽管端端吻合操作复杂,但只要保证吻合处血供充足和无张力吻合,两种吻合方法的术后并发症发生率并无明显差异｡

毕Ⅱ式中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行吻合,也可采用直线切割吻合器｡笔者习惯采用后者完成胃空肠吻合｡十二指肠处可用腔镜直线切割吻合器(6TB45)切断｡此种吻合器共有6排缝钉,缝合､止血功能良好,术后不易形成十二指肠残端瘘和出血｡如果十二指肠残端水肿明显,可改用手工缝合,然后再使用6TB45完成胃空肠侧侧吻合｡在吻合时注意,空肠对系膜缘应与残胃胃壁贴紧,勿将肠系膜组织带入吻合口,否则易损伤

肠系膜血管,造成吻合口处组织缺血,发生吻合口瘘｡为防止毕Ⅱ式吻合术后并发症的发生,可在此基础上加行空肠间侧侧吻合(Braun吻合)｡毕Ⅱ式吻合术后常易发生碱性反流性胃炎和吻合口炎,所以笔者多采用毕Ⅰ式或Roux-en-Y吻合术｡

胃空肠Roux-en-Y吻合术可使用两把圆形吻合器(CDH25)完成空肠间及胃空肠的吻合,也可应用直线切割吻合器｡远端空肠一般经结肠前与残胃行侧侧吻合,注意远端空肠残端方向朝上,空肠间侧侧吻合时近端空肠残端方向也应朝上,空肠断端处的系膜裂口可使用3-0丝线缝合关闭｡

3. 全胃切除术:可采用食管空肠吻合术､空肠代胃术､结肠代胃术和食管空肠Roux-en-Y 吻合术｡食管-空肠吻合术操作简便省时,但是术后肠液反流性症状较重, 患者生活质量差｡代胃术可显著提高患者的生活质量, 但手术操作复杂｡食管-空肠Roux-en-Y吻合操作难易适中,能改善反流症状｡术者可根据患者情况和经验选择适合的重建方式｡笔者推荐食管空肠Roux-en-Y吻合｡可使用圆形吻合器(CDH25)完成结肠前食管空肠端侧吻合,直线切割吻合器(如6TB45)完成近､远端空肠侧侧吻合,空肠断端用6TB45闭合｡

胃空肠吻合和食管空肠吻合中应用圆形吻合器已被广泛接受,大部分外科医生在开腹手术中更愿意使用圆形吻合器[8-9]｡ Inaba等[10]报道,在腔镜下运用直线吻合器进行胃空肠吻合效果良好｡笔者在开腹手术消化道重建中更愿选择直线吻合器,甚至是腔镜下吻合器,因为:(1)此类器械操作方便简单,避免了荷包缝合､抵钉座置入以及圆形吻合器在肠腔内穿行等繁琐的操作步骤;(2)吻合时不受管腔直径限制;(3)吻合过程中出血少,吻合时不易造成组织撕裂､损伤或吻合不全;(4)缩短手术时间;(5)相比于圆形吻合器,直线吻合器在术中多次使用时只需更换钉仓,减少了手术花费｡至于与圆形吻合器相比,是否能降低术后并发症发生率,还有待进一步的临床验证｡

(二) 结直肠手术中吻合器的选择及应用

1. 右半结肠切除､回结肠端侧吻合术:可以使用圆形吻合器(CDH29或33)完成回结肠端侧吻合,直线闭合器(TL60或TLC75)关闭横结肠断端｡也可使用直线切割吻合器(TLC75)行回肠横结肠侧侧吻合｡在横结肠或左半结肠切除､结肠间端侧吻合术中应在近端肠腔放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座｡

2. 乙状结肠或直肠切除､结肠直肠(肛管)端端吻合术:无论是在开腹还是在腔镜手术的消化道重建中,双吻合技术都是最常用的方法[11]｡这里主要介绍双吻合器经肛门入路消化道重建技术｡

近端肠管置入圆形吻合器抵钉座｡肿瘤远端预切割处用直线或弧形切割吻合器关闭｡吻合器身在送入肛管之前应在前端涂以碘伏溶液,起到润滑和消毒的作用｡器身在肛管中一定要缓慢推进,直至器身前端轻轻抵住直肠残端内侧｡

注意:(1)在吻合器旋紧的过程中,要防止近端肠管扭转,否则会使系膜血管受压;(2)吻合口处的两端肠管系膜不宜游离过长,以保证肠管有充足的血供;(3)吻合口处两端肠管的脂肪组织要切除干净,以防吻合时过多组织嵌入造成吻合不全,但最好不要超过2 cm范围,否则会影响吻合口处肠管的血供;(4)吻合时要防止其他无关组织嵌入吻合器,特别是女性患者的阴道后壁,吻合器击发前应确认阴道后壁的位置,吻合完成后可经阴道探查;(5)吻合完成后最好通过“充气试验”或经肛门注入美蓝溶液检查吻合是否完全,术后指诊检查吻合口｡

吻合时应避免圆形与直线吻合器吻合线的重叠,否则会造成吻合口处血运较差,术后易发生吻合口瘘｡使用高频电刀时要避免直肠和阴道壁的损伤｡双吻合技术尽管广泛应用,但仍存在一些缺陷,如术中圆形与直线吻合器钉合线易重叠[12]｡使用直线切割吻合器切断肠管后,可在直肠残端边缘形成“猫耳朵角”,尤其是术中