围手术期阿司匹林的运用

对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止 或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效 的（IIa，C）
2014ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管评估与治疗指南
既往PCI患者择期非心脏手术的时机

如果DES植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架 内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天 （IIb，B） 对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，BMS支 架植入30天内、DES植入12个月之内不推荐择期非心 脏手术（III，C） 对于围手术期需要停止ASA的患者，不推荐球囊扩张 后14天内择期非心脏手术（III，C）
2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药 物管理指南

继续服用ASA可能不会增加视网膜手术、EMG、支气 管活检、肠镜息肉切除术、胃镜活检、括约肌切开和 腹部超声引导下活检时的临床显著性出血并发症，鉴 于ASA导致临床显著性出血风险的数据较少，进行这 些检查或手术的患者尽可能继续服用ASA。（C级）
ASA药代动力学特点

口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天， 接近血小板平均生存期（7~10天）。循环的血 小板每日更新约10%，因此停用ASA需5~6天才 能使患者50%的抗血小板功能恢复正常。ASA 的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血 小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时， 血小板功能即可恢复正常，所以ASA需要每日 持续服用。


2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药 物管理指南

ASA作为卒中二级预防的患者，ASA停药可能增加卒 中和TIA风险（B级）。卒中风险在不同研究的报道有 所不同，与ASA停药时间长短有关。

牙科手术期间服用ASA增加显著临床显著性出血并发 症的可能性很小（A级）。鉴于临床显著性出血风险很 小，接受牙科手术的卒中患者常规继续服用ASA是合 理的（A级）


对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始 或继续服用ASA没有获益（III，B），除非缺血事件的 风险超过外科出血的风险（III，C）
2014ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管评估与治疗指南
既往PCI患者择期非心脏手术的时机

对于球囊扩张及植入BMS的患者，择期非心脏手术应 分别推迟14天和30天（I，B）。 对于植入DES的患者，择期非心脏手术最好推迟365天 （I，B）。
Surgery 2014 Jan 155(1):39-46
围手术期心脏并发症与ASA
2010年British Journal of Anaesthesia研究
随机、双盲、安慰剂对照研究 ASA组：109例，ASA75mg 安慰剂组：111名，术前7天持续至术后第3天 终点：心肌损伤、心血管事件、出血 结果： 肌钙蛋白无差异 ASA组MACE绝对风险下降7.2%，相对风险降 低80% 出血并发症无明显差异
2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药 物管理指南

侵入性眼部麻醉、白内障手术、皮肤科手术、经直肠 超声引导下前列腺穿刺活检、脊髓/硬模外操作和腕管 手术期间继续服用ASA很可能不增加显著性出血并发 症的发生（B级）。鉴于临床主要出血并发症风险很小， 卒中患者在接受上述手术操作时应继续服用ASA（B级）

2014ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管评估与治疗指南

在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围 手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病 学家和患者共同决定（I，C）。 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当 可能增加心脏事件的风险超过出血风险时，推荐继续 服用ASA（IIb，B）。
2014ACC/AHA非心脏手术围手术期 心血管评估与治疗指南

对于植入DES或BMS后初始4~6周但需要行紧急非心脏 手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的 相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C） 对于植入冠脉内支架但必须停止P2Y12受体拮抗剂才可 以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用ASA， 术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂使用（I，C）
ASA药理作用



抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶，抑 制内源性ADP、5-HT等释放。 小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA2 水平，而对PGI2的合成无影响。 大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合成酶 的活性而减少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生 理对抗物，其合成的减少可促进凝血和血栓的 形成。


2014ESC/ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理

BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，可考虑继 续使用P2Y12受体拮抗剂，除非威胁生命的出血发生率 非常高（IIa，C）

若服用P2Y12受体拮抗剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5 天、停用普拉格雷7天后再手术，除非患者发生缺血事 件的风险非常高（IIa，C）
围手术阿司匹林的运用wk.baidu.com
心内科
围手术期与心脏并发症
每年全球非心脏手术相关并发症的 发生率和死亡率分别是7~11%和0.8~1.5%， 其中42%是心脏并发症。
血栓形成的主要因素
血栓形成的主要因素：

血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）

血液成分改变（ 血小板活化、凝血因子激活、 纤维蛋白形成） 血流改变（血流减慢、停滞、漩涡形成）
围手术期与MI
围手术期MI可能的机制： 出血过多、体液大幅转移、顽固性 心动过速、固定性冠脉阻塞引起的心肌 压力、严重低血压或高血压、冠脉斑块 破裂以及冠脉痉挛。 ASA在降低冠脉血栓形成风险的同 时可能也增加了出血过多的风险
PCI术后患者：植入BMS者，建议术后6周 手术，继续服用ASA。植入药物支架者， 建议6~12月后手术，继续服用ASA。如 药物支架术后6月内限期手术，建议继续 服用ASA和氯吡格雷。
2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药 物管理指南

虽然出血事件较为罕见，但经尿道前列腺切除术时继 续服用ASA的研究缺乏统计精确性，不能排除具有临 床显著性出血的风险（U级）。

ASA可能增加骨科髋部手术的出血风险（B级）
2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药 物管理指南

各种有创操作或小手术时，酌情使用阿司匹林。 非心脏外科手术患者术前继用阿司匹林增加出血风险， 但需药物或其他干预的出血风险并不增加。 术前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，围手术期 继续使用阿司匹林可获益，但术中存在潜在出血风险。 风险-获益评估认为阿司匹林获益限于患心血管疾病的 患者。
N EJ M 2014
围手术期心脏并发症与ASA
POISE-2研究
受试者接受的手术类型包括： 普外科、骨科、泌尿外科、妇科、 血管外科和胸外科手术。
围手术期心脏并发症与ASA
POISE-2研究
结果： 主要终点： ASA组351名（7.0%） 安慰剂组355名（7.1%） RR0.99，P=0.92 次要终点：无统计学差异 大出血： ASA组4.4% 安慰剂组3.8% RR1.23，P=0.04 常见出血部位手术部位78.3%，胃肠道 9.3%
谢谢
2014ESC/ESA非心脏手术指南 心血管评估与管理
下调ASA推荐级别，不再推荐围手术前常规应 用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。

BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，建议继续 使用ASA，除非威胁生命的出血发生率非常高（I，C） 若患者已往服用ASA，可在权衡利弊、尊重患者选择 的基础上考虑术前继续使用（IIb，B） 若预计患者术中出血较难控制，可考虑停用ASA（IIa， B）
ASA药代动力学特点

ASA口服吸收迅速，大约30~40分钟血浆浓度 达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作 用，但肠溶片需3~4小时血浆浓度方可达到高 峰。ASA可以胃吸收，因此，若为达到速效， 运用水溶片或嚼服肠溶片。
ASA药代动力学特点

早晨服药组的PGI2水平夜间高于白天，晚间服 药则低于白天。夜间为心脑血管事件的高发时 段，为保证夜间PGI2处于较高水平，ASA早晨 服用更佳。



停用阿司匹林的时间是多久？理 论依据是什么？
阿司匹林的半衰期15~40min，血小板的寿命 7~10天，每天更新总量的1/10。
安慰剂对照研究： 38名健康志愿者入选，参试者在阿司匹林治疗 期间出血时间延长；在停用96小时后，所有参 试者的出血时间恢复正常；到144小时，所有 血小板功能检测全部恢复正常。阿司匹林大剂 量和小剂量组之间无显著性差异。 建议术前停用阿司匹林5~7天。

抗血小板药物的分类

环氧化酶（COX）抑制剂：阿司匹林
二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：氯吡 格雷、替格瑞洛 血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂：替罗 非斑 其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体（PAR）1拮抗剂、磷酸二脂酶抑制剂



ASA药理作用
花生四烯酸 环氧化酶 PGG2 血栓烷合成酶 TXA2 (-) 腺苷酸环化酶 cAMP 促进血小板聚集 PGH2 前列腺素合成酶 PGI2 (+) 腺苷酸环化酶 cAMP 抑制血小板聚集 （-） 阿司匹林
围手术期心脏并发症与ASA
Safety of perioperative aspirin therapy in pancreatic operation 回顾性研究 1017例胰腺手术患者 继续服用ASA组289例 VS 停服ASA组728例 术中出血：400ml VS 400ml 输血比例：29% VS 26% 术后住院天数：7天 VS 6天 心血管并发症：10.1% VS 7.0% P=0.107 结论：围手术期ASA运用是安全的，建议需要维持抗血 小板治疗的患者继续ASA治疗。
围手术期出血与ASA
meta分析
41个研究49590各患者，ASA使出血的风 险增加50%。
J Int Med 2005；257:399-414
围手术期心脏并发症与ASA
POISE-2研究
随机安慰剂对照研究：23个国家135家医院10010例患者 （平均年龄69岁，糖尿病38%，冠状动脉疾病23%，外 周血管疾病8.8%，卒中5.0%） 试验设计：2*2析因 分组：ASA组 4998名 安慰剂组 5012名 分层：初始治疗组 5628名 继续治疗组 4382名 主要终点：30天内非致命性心肌梗死或死亡 次要终点：死亡、非致命性卒中、非致死性肺栓塞、非 致死性心肌梗死、心脏血运重建。