肠破裂

腹部刀刺伤
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腹部开放性损伤并小肠脱出
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肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的 为肠壁的全层破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌 层的部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的 肠管完全断裂，有的为腹膜外肠壁的部分破裂； 由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同， 因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很 大差别。
abdominocentesis)

诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔 广泛粘连、不合作
避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤


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诊断性腹腔穿刺

胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉
酶增高。 实质性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。 B超指导下腹腔穿刺术。
有气腹。
腹部出现移动性浊音。
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有便血，呕血，尿血者。
直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动
感者。
气 腹 的 X 线 表 现
★诊断
四、诊断有困难：
1、实验室检查 2、 B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查
诊断性腹腔穿刺(Diagnostic
肠破裂与肠穿孔
其实病理结果都是肠内容物进入腹腔，引 起不同程度的感染。 肠破裂多由外伤引起，破口可以在任何 部位，多不规则，常合并其它脏器受损； 肠穿孔多由内在疾病引起，如结核、伤 寒、肿瘤、溃疡等，破口与病变位置有关。 但自发性肠破裂除外。
分
类
一、按伤型分： （一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤 （二）闭合性伤：平时多见， 二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器 伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行 穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手 术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性 损伤 。

临床表现
一、全身情况 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜 刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出 现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可 继发感染性休克。
临床表现
二、局部症状与体征

腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、 性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力 的大小和伤情的严重程度有关。 一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位 常是受伤脏器的所在位臵。 空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征，
治疗
非手术治疗：
适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液 抗生素应用 禁食、胃肠减压 营养支持
治疗
非手术治疗
观察： 每30分钟重复观察生命体征、腹部体 征 必要时复查血常规、腹部B超及进行腹 穿 禁止搬动、禁止痛
治疗措施

输血补液、防治休克；
应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的
5、RBC进行性下降者。 6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。 7 、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁 或胃肠内容物者。 8、胃肠出血者。 9 、积极救治休克而情况不见好转或继续 恶化者 。
术前准备

建立通畅的输液通道、交叉配血、放
臵胃管及尿管。
手术治疗

探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时
探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十
肠的分类

大肠是消化管的下端 ，全长1.5米，全程围 绕于空回肠的周围， 分为盲肠、阑尾、结 肠、直肠、肛管5个部 分
概述



发病率：平时0.5%~2%；战时2%~8% 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死 亡率可高达10~20%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的 平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。
腹内感染；

禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时
应进行胃肠减压；

营养支持。
★治疗
手术探查指征：
1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。 2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。 3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。 4、膈下有游离气体者。
★治疗
手术探查指征：
← 小肠破裂
十二指肠损伤

十二指肠大部分位于腹膜 后，损伤的发病率很低。 如果发生，多见于十二指 肠二部、三部。

十二指肠周围解剖关系复 杂，生理学上又极为重要 ，一旦损伤，处理上常较 其他脏器的损伤为难。
治疗
十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空 肠造瘘术；如修补困难或不可靠，应考虑 做改道术（胃窦部离断、胃空肠吻合术）。 各种修补方法应注意安臵充分有效的十二 指肠减压管及腹腔引流管。
诊断与鉴别诊断
（3）是否多发伤？ 可能的伤情： ①腹内某脏器多处 损伤； ②腹内一个以上脏 器损伤； ③腹腔外的合并伤。 ④腹部以外的损伤 累及腹内脏器。
★诊断
发现下列情况之一者应考虑腹内
脏器损伤：
早期出现休克，尤其是出血性休克。 有明显腹膜刺激征。
持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。
二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然
后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网
膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探
查十二指肠二、三、四段。
处理原则

先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤.
对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，
再处理污染轻的损伤。
【病理生理】
空腔器官损伤
↑
胃和十二指肠损伤

常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、 小肠、胃、结肠、大血管等；
闭合性损伤依次是脾、肾、小肠、肝、肠 系膜等。


在闭合性腹部损 伤中，肠管损伤占1/3； 其中又一般常见于小 肠伤，大肠伤少见。 这可能与大肠的位臵 固定在腹腔深处，而 暴露在游离的腹腔内 的部分较少有关。

小肠的闭合性损 伤往往发生在空肠上 段或回肠下段，这是 因为上述肠段位在系 膜的两端比较固定， 所以当腹部受到挤压 或冲击时易受碾压而 致撕裂。




一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂 ，其腹膜炎的症状体征明显； 下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响 不大、症状体征都较轻，往往需要经过一 段时间的严密观察过程才不至于误漏诊， 而预后严重。

一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可 能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必 须注意观察有无出血或延期穿破时出现腹 肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早 期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻 ，破口可暂时被堵塞而无明显症状。间位 肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显 的腹膜炎症状。
肠破裂
解剖结构

肠道是人体最大的消化器官，

肠道指的是从胃幽门至肛门的 消化管。肠是消化管中最长的 一段，也是功能最重要的一段 。包括小肠、大肠2大段。大量 的消化作用和几乎全部消化产 物的吸收都是在小肠内进行的 ，大肠主要浓缩食物残渣，形 成粪便，再通过直肠经肛门排 出体外

。
肠的分类

小肠（small intestine） 为消化管中最长的一 段，也是消化吸收的 主要场所。小肠盘曲 在腹腔的中、下部， 上接幽门，下续盲肠 ，成人全长约5～7m。 分为十二指肠、空肠 和回肠3部分。
结肠破裂的特点：


结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液 体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现 得较晚，但较严重。 一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏 诊，常常导致严重的腹膜后感染。
★小肠、结肠破裂
发生率 诊断 弥漫性胰膜炎 手术方式
小肠 高 容易 出现早 修补 结肠 低 较困难 出现晚 右半：修补、切除吻合
诊断与鉴别诊断
（2）何种脏器伤？ 首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。 ①腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结 肠、感染、出血递减； ②腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在； ③膈肌刺激征者示上腹部脏器伤； ④暴力直接作用部位与受伤脏器一致； ⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤； ⑥排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。

腹腔灌洗
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腹腔镜手术
★诊断
诊断性腹腔灌洗术： A 、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠 内容物或证明是尿液。 B、显微镜下RBC>100×109/L， WBC>0.5×109/L。 C、淀粉酶>100 Somogyi单位。 D、灌洗液中发现有细菌。
处 理

非手术治疗
手术治疗
小肠、结肠破裂
小肠破裂
特点：1.小肠发生率高 2.以腹膜炎为主 3.气腹 处理：1.修补 2.部分切除吻合 3.小肠系膜根部血管伤应作吻合术
一．临床表现及诊断
小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤 1．腹部外伤史： 2．腹膜炎症状： 3．气腹征： 但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小 裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维白素甚 突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症 状。
轻微的腹部损伤表现，临床上无明显的症状
体征。
严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。
诊断与鉴别诊断
一、诊断要点（诊断思路）
（1）有无内脏伤？ ①了解受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情 发展等； ②全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部受暴力的部位。 注意腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及 直肠指检。反复对比检查。 ③必要的化验和辅助检查： ④剖腹探查：指征
临床表现

腹部体征：
视：开放性损伤可见伤口；闭合性损伤局部可
见瘀斑。 触：压痛和腹肌紧张较显著的部位往往是损伤 脏器所在。 叩：腹腔内积血或渗液超过500ml时，可叩诊 出移动性浊音，腹穿有血性或脓性液体。 肠破裂可有肝浊音界缩小或消失； 听：肠鸣音减弱或消失。
临床表现

临床表现差异大
术后并发症
切除吻合 左半：修补、切除吻合+ 造瘘、外 臵、结肠 灌洗 少 结肠瘘
直
肠 损 伤
★直肠损伤
表现
腹膜炎 盆底腹 膜反折 以上 盆底腹 1、直肠周围感染。 2、肛门排血。 膜反折 以下 3、会阴部伤口溢粪。
手术
修补、切除 吻合＋乙状 结肠造瘘
引流＋乙状 结肠造瘘， Ⅱ期手术： 4、指检带血、破口。 2～3个月后 闭合造口。 5、直肠镜。