卒中中心绿色通道建设经验分享

目前我国急性脑梗死溶栓治疗的比例仍然很低， 院内延误情况较为严重
rtPA溶栓比例 仅2.4%的患者进行了溶栓治疗
入院-溶栓（DTN）
指南建议DTN 时间≤60分钟
中位时间（分钟）
未采用rtPA治疗的患者68.13%是 因为院内延误
中国国家卒中登记数据库（CNSR）纳入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在发病 3h内入院。
国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知
建立卒中中心可显著增加溶栓治疗率、减少死亡 等不良预后
一项来自纽约州的观察性研究，纳入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中 中心接受治疗，评价在卒中中心治疗和死亡率的相关性
JAMA. 2011;305(4): 373–380
我国推动卒中诊疗质量改善所进行的努力
制定卒中相关指导规范
中国脑卒中一级预防指导规范、中国短暂性脑缺血发作早期诊 治指导规范、中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范、中国急 性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范、中国脑卒中防治血压管理 指导规范、中国脑卒中血糖管理指导规范、中国缺血性脑卒中 血脂管理指导规范、中国血管性认知障碍诊疗指导规范、中国 脑卒中血管影像检查指导规范、中国脑卒中护理指导规范等等 中华急诊医学杂志. 2017,26(9):995-998.
卒中中心中绿色通道相关的标识配备
设置醒目的指引标志 方便引导120及患者
设置卒中患者 优先标识
设置卒中患者和绿 色通道医护人员的
专属标识
绿色通道、尽早溶栓、抓紧决胜“60分钟” 入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟
到达急 诊的疑 似卒中 患者
医师评估、 实验室检查、 开通静脉
血常规、血 生化、凝血、 血糖；通知 科室（头CT、 心电图）
静脉溶栓
AIS发病4.5 h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT 平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、 风险越小（Ⅰ类证据，A级推荐）
用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最 大剂量为90 mg），其中总 量的10%在最初1 min内静脉 推注，剩余的90%以输液泵 持续滴注1 h（Ⅰ类推荐，A 级证据）。
静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
3、急诊医师陪同患者行头CT检查，CT室医生 接到有“绿色通道”的申请单，应立即检查， 出报告，（要求25分钟内扫描完成、报告在35 分钟内完成），陪同医师在此过程中初步向家 属说明溶栓事宜，不等结果直接回到溶栓病房。 CT扫描结束，初步判定无出血，电话通知溶栓 小组，准备床位，备好药品。
通知卒中小 组，神经系 统检查， NIHSS评分
CT扫 描及 读片 完成
实验室 检查、 CT报告 完成
符合溶栓 指征患者 给予溶栓
急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设
公众教育体系完善
研究显示，24%～54%急性缺血性卒中患者没有在症状出 现1 h内就诊，仅38%～65%者应用急救医疗系统（emerg ency medical service，EMS）到达医院
对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb 类推荐，C级证据）
静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
6、溶栓小组成员迅速判断溶栓指征，再次与患 者家属交代病情及溶栓存在的问题，当CT除外 出血、化验（血常规、血糖）及心电图报告完成 后，家属签知情同意，迅速给尿激酶或rt-PA静 脉溶栓。（等结果过程中判断病情、知情同意）
静脉溶栓绿色通道流程图：
疑似时间窗内 急性缺血性卒中患者（急诊分诊）
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志. 2017;12(3): 267-284.
静脉溶栓
如没有条件使用r t-PA，且发病在6 h内，符合适应证的 AIS患者可考虑静脉给予UK。
用法：UK 100万～150万 IU，溶于生理盐水100～ 200 m1，持续静脉滴注30 min（Ⅱ类推荐，B级证据）
和花费效果合适的措施
建立卒中中心有什么好处？
• 缩短入院到影像检查和治疗的时间 • 快速神经科评估 • 更多的病人收入急性卒中单元 • 减少死亡率和致残率 • 减少医疗成本
开展中国卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键
• 参考国内外先进经验，提出解决之道：开展中国卒中中心建设！
关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知 各地要加大对医院卒中中心建设管理 工作的指导和监管力度；指导完善医 院卒中中心管理的制度规范和工作流 程，落实相关诊疗指南、技术操作规 范和临床路径 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员 会办公室要指导专家组对各地医院卒 中中心的建设、评估和管理进行技术 支持和指导
中国：患病率>336.3/10万每人
该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家
Lancet. 2014; 383(9913): 245-255
3
卒中给我国带来巨大的医疗和经济负担
现有卒中患者1
1110万
每年死亡卒中患者1
110万
每年新发卒中患者1
240万
每年直接经济负担2
改善 卒中治疗
现状
绿色通道建设的技术标准
技术标准
静脉溶栓治疗 DNT中位数
≥50%患者≤45min得30分 ≥50%患者≤60min得20分 ≥50%患者超过60min得0分
有桥接动脉内 溶栓/动脉内取 栓指征的患者 上转+治疗率
≥90%得20分
≥80%得10分
低于80%得0分
完成NIHSS评 分者所占比率
3小时
6小时
12小时
24小时
不知道
② 您认为脑卒中发生后早期最重要的是什么？（%）
到达最近的脑卒中中心 根据病情决定治疗策略 早期用药、早期诊断 不知道
③ 您知道下列哪些是治疗脑卒中的手段？ ④ 如果有一种治疗措施，早期花费高，但后期可以减少脑卒中的残障率，
您会选择吗？
··············
公众教育体系完善——重视宣传
rt-PA静脉溶栓的获益有时间依赖性，时间延误能显著降 低其获益
发病3 h内溶栓获益明显；发病3～4.5 h溶栓获益中等；而 发病时间窗＞4.5 h获益不明显
指南要求从到达医院至溶栓治疗时间（door to needle time，DNT）＜60 min，主要院内延误发生于影像检查到 治疗阶段
ASA指南要求院前急救人员应用简单的卒中筛查量表进行 初步诊断，如辛辛那提院前卒中量表、洛杉矶院前卒中量 表和FAST量表
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志. 2017;12(3): 267-284.
辛辛那提卒中评定量表
FAST量表
减少院内延误
优化静脉溶栓相关流程，能够让更多患者得到溶栓治疗， 使闭塞血管尽早开通，从而减少残疾和改善预后
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志. 2017;12(3): 267-284.
静脉溶栓
症状严重AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血 风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）
对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推 荐，A级证据）。
院外-社区内开展卒中教育 定期进行脑卒中健康教育科普下乡活动
院外-社会举办健康讲座
院前急救体系完善
EMS对卒中的正确诊断率在30%～83%，继续教育项目， 包括卒中的正确识别，优先转运到具有溶栓经验卒中中心 ，在患者到院前通知医院，可提高卒中识别准确性，加快 卒中急救速度，并提高溶栓率
≤15分钟
急诊室：建立静脉通路、开化验（血常 规、凝血、血生化、 血糖），开CT、心 电图，通知相关科室，NIHSS评分
≤25分钟
急诊头颅CT
与病人或家属沟通
≤40分钟
所有检查结果回报 卒中小组筛选与评估
符合溶栓
病人或家属知情同意， 溶栓病房静脉溶栓
<60分钟
不符合溶栓条件 非溶栓治疗路径
静脉溶栓
静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
1、急诊分诊应在5分钟内完成，带领患者快速 就诊： 由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进
行简单评估。 如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，并
进行快速分诊，启动绿色通道，带领患者快 速就诊。
静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
2、急诊、门诊、病房医生：迅速识别脑卒中， 发现时间窗内的患者，直接进入绿色通道（去 急诊或神经内科办理住院），电话通知溶栓小 组，进行神经系统查体、初步NIHSS评分，同 时测血糖、开血常规、凝血四项、生化、心电 图、头颅CT检查单（电话预约），开通静脉通 路（以上在15分钟内完成），所有检查申请单 盖“绿色通道”章，完善时间管理表。
卒中中心绿色通道建设经验分享
2019/5/23
1
CONTENT
目 录
卒中中心建设是提高卒中诊疗水平的关键
急性缺血性卒中静脉溶栓新模式和流程建设
中国是全世界卒中发病率最高的国家之一
中国卒中发病率是全世界最高的国家之一 与俄罗斯，蒙古等属于第一方阵
2010年按年龄调整后的卒中发生率（每100,000患者·年）
公众教育能够增加对卒中的识别，关于rt-PA静脉溶栓的 公众健康教育，可在一定程度上缩短症状出现到医院就诊 的时间延误，提高溶栓率
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志. 2017;12(3): 267-284.
公众教育体系完善
溶栓认知率调查问卷
① 您知道脑卒中治疗的黄金时间吗？（%）
1031.25亿
Βιβλιοθήκη Baidu
1. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771. 2. 中华流行病学杂志, 2014; 35(11): 1263-1266
1. 基于NESS-China研究 2. 基于国家卫生服务调查数据
4
血流灌注和缺血半暗带
缺血半暗带转归
时间就是大脑： 急性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管
Stroke. 2011;42:1658-1664
10
如何尽早实现缺血性卒中再灌注？
卒中中心相关理念
什么是卒中中心？
• 组织化管理卒中患者的医疗模式 • 把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、言语训
练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统 • 目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的
通过分析IMS Ⅲ研究中240例经过血管内治疗达到再灌注的卒中患者的临床数据，评估患者 良好预后（3个月mRS评分为0-2分）与再灌注时间之间的关系
Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.
静脉溶栓研究里程图
r-tPA溶栓治疗缺血性卒中，获益是风险的10倍
Saver JF,et al.stroke;2010,41:2381-2390.
静脉溶栓缩短DNT时间的流程管理
4、检验科接到盖“绿色通道”的申请单，要求 45分钟内出示报告（最好35分钟内），电话通 知溶栓小组医师。 5、首诊医护人员（溶栓病房）电话通知心电图 室，心电图报告45分钟内完成，结果通知溶栓 小组医师。（急诊入院可于急诊完成心电图检查， 若时间紧，可于溶栓病房完成）。
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志. 2017;12(3): 267-284.
静脉溶栓
AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静 脉给予低剂量rt-PA。
用法：rt-PA0.6 mg/kg（最大 剂量为60 mg），其中总量的 15%在最初1 min内静脉推注， 剩余的85%以输液泵，持续滴 注1 h（Ⅱa类推荐，B级证据）
完成急诊CT扫 描的平均时间
100%完成得3分 低于100%得0分
≤25min得4分 超过25min≤35min得2分 超过35min得0分
2018年卒中防治中心评分指标体系（试行）
静脉溶栓率
≥4%得30分 ≥2%得20分 低于2%得0分
急诊血常规+血 糖检验报告出 具的平均时间
≤15min得2分 超过15min得0分
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志. 2017;12(3): 267-284.
解决措施
定期对急诊、门诊、病房、影像、检验科医师、护士、卒 中团队进行溶栓知识培训
加强医务人员（特别是门诊、急诊接诊医生）对卒中绿色 通道处理流程的培训
各科室之间紧密合作 加强对患者及家属脑卒中知识的培训 每季度对静脉溶栓存在问题进行分析并改进