心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别

避免或控制激发因素
治疗
GINA Guidelines 1998
缓解药 • 按需吸入ß2激 动剂
• 每一阶段教育 是基本的 • 症状控制至少 三个月后减少 治疗药物 • 持续监护
避免或控制激发因素 STEP 2: 轻度持续
控制药：每天用药 • 吸入激素 缓解药 • 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用• 按需吸入ß 激 2 长效支气管扩张剂
动剂
避免或控制激发因素 STEP 1: 间歇性发作 不需用控制药 缓解药 • 按需吸入ß2激 动剂 在核实吸入技术的 正确性和依从性后 仍未控制者治疗方 案向上调整
心浊音界向左下扩大 心尖抬举性搏动 S4、瓣膜杂音

左心衰的体征
心率加快 舒张早期奔马律 哮鸣音 两肺湿啰音(尤其肺基底细湿啰音)

支气管哮喘
症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激 以及上呼吸道感染、运动有等关。 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困 难。 严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或 咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症 状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支 气管扩张药或自行缓解。
快速利尿： 髓袢利尿剂如静注速尿20~40mg，10分钟内起效， 4小时可重复，最大量可用至200mg。
血管扩张剂： 临床上常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等，如硝 酸甘油起调10ug/min，10分钟调整一次，每次增加5-10ug，最 大量可至200ug/min，收缩压达到90-100mmHg为度。 强心药物：非洋地黄类：临床常用多巴胺、多巴酚丁胺及米力农； 洋地黄类：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很 快的患者，给予西地兰0.2~0.4mg稀释于20~40ml溶液中静推 (时间>15min)，2小时后可酌情重复。AMI患者24小时内禁忌， 二尖瓣狭窄患者该药无效。 机械辅助：IABP，适用于心源性休克患者。
积极推荐B型利钠肽/N末端B型利钠肽前体 （BNP/NT-proBNP）用于急性心衰评估。NT-proBNP ＜300 pg/ml和BNP＜100 pg/ml为排除急性心衰切 点。 积极推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。 血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低， 但可用于排除心衰诊断（BNP＜100 pg/ml不支持诊 断）。 心衰常规检查： BNP/NT-proBNP与ECG、UCG、X线 胸片、肌钙蛋白，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸 困难。
支气管哮喘
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 一项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值 ≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率 ≥20 %。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

阵发性夜间呼吸困难+心源性 哮喘
多发生在夜间熟睡1～2h 后，患 者因气闷、气急而突然惊醒，被 迫坐起伴以阵咳、咳泡沫样痰 轻者取坐位十余分钟至1h 左右， 呼吸困难可自动消退 严重者可持续发作，频频咳嗽， 气促加重，发绀，大汗淋漓，手 足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰 最终发展为急性肺水肿
体征 原发疾病的体征
辅助检查
心源性哮喘
X 线检查示: 两肺门阴影增加 不同程度的肺淤血 肺叶间水肿 KerleyB 线 肺水肿(肺野呈云雾状阴影) 左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。 ECG示：左心室肥厚、ST-T 改变。
UCG示：左心室内径增大，室壁运动振幅减弱，LVEF≤40%。
BNP/NT-proBNP应用
痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数——评估气道 炎症 呼出气NO(FeNO)浓度测定——评估气道炎症的 无创性标志物
变应原（即过敏原）检查 x线胸片检查
缓解期哮喘多无明显异常。 哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。 并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
诊断标准
1.家族中有哮喘病史
2.家族中有过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病 史 3. 患者自身属于过敏体质
环境因素
1.接触空气中传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌 等） 2.某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等） 3.药物过敏
发病机制
心源性哮喘
左心衰竭
左室舒张末压增高 左心房及肺静脉压增高 肺毛细血管压增高 肺淤血、肺水肿 夜间迷走神经兴奋 小支气管收缩 横膈高位 肺活量减少
2012年ESC心衰诊治指南
急诊急性呼吸困难就诊
病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP
NTproBNP <300pg/mL
NTproBNP >450pg/mL - 病人 <50 岁 >900pg/mL - 病人 50-75 岁 >1800pg/mL - 病人 >75 岁
充血性心力衰竭 高度不可能
左心室舒张期顺应性减低，主要见于冠心病、高血压、 梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。
严重心律失常：如心房颤动、心房扑动、阵发性心动过 速、高度房室传导阻滞等。 心外疾病：如肺栓塞、脑血管意外、吸入刺激性气体、 静脉补液过量、肾炎、肾衰竭等。
支气管哮喘
主要因素：
宿主因素（遗传因素）
支气管哮喘：一种过敏性疾病，儿童多见。 喘息性慢性支气管炎：多见老年人或中年人，儿童期较 少。
各种原因导致的支气管管腔狭窄：如慢性支气管炎并发 急性感染，或支气管肺癌时肿瘤生长在气管隆突部，引 起双侧支气管不完全阻塞等。
发病原因
心源性哮喘
主要病因：
左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、扩张型心 肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。 左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻 型心肌病等。 左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关 闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔 缺损、动脉导管未闭等)。
充血性心力衰竭 高度可能
Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005
支气管哮喘
肺功能检查
在哮喘发作时，呼气流速受限。 第一秒用力呼气量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大 呼气中期流速(MMER)、以及呼气峰值流量(PEFR)均减 少。
可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺 总量增加，残气占肺总量百分比增高。
STEP 4: 严重而持续
支气管哮喘
控制药：每天多次用药 • 吸入激素 • 长效支气管扩张剂 • 口服激素
缓解药 • 按需吸入ß2激 动剂 避免或控制激发因素
控制后治 疗下调
STEP 3: 中度持续
控制药：每天用药 • 吸入激素和长效支气管扩张剂 • 考虑使用抗白三烯制剂
抗炎:吸入激素 夜喘:长效B2 激动剂
治 疗
源自文库
心源性哮喘
寻找病因，治疗病因 治疗原则 体位：立即取坐位、两腿下垂，减少静脉回流。
吸氧：高流量鼻导管或面罩给氧，严重者无创呼吸机 持续气道正压或双水平气道正压（BiPAP）给氧。
镇静：吗啡，一般3~5mg静脉注射，必要时可隔15 分钟注射一次，共2-3次， 高龄哮喘、昏迷、严重肺 部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。
心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别 与治疗

概 念 发病原因 发病机制 临床表现 辅助检查 诊断标准 治 疗
概
念
心源性哮喘：指由于各种原因引起的左心衰 竭，临床以阵发性夜间呼吸困难为突出表现 的一组综合病征。
肺源性哮喘: 肺源性哮喘是指肺、支气管原 因导致的哮喘，主要包括：
睡眠平卧位 肺血量增加
支气管哮喘
研究尚不完全明确，目前包括有：
变态反应 气道慢性炎症 气道高反应性 气道神经调节失常 遗传机制 呼吸道病毒感染 神经信号转导异常 气道重构 多种机制相互作用
哮喘患者 支气管明显狭窄
临床表现
心源性哮喘
最突出的表现
典型发作