慢性心功能不全治疗PPT课件

ACEI和βblockers：有协同作用、降低病死 率；
ACEI和醛固酮拮抗剂：可进一步降低病死 率（避免高血钾）；
ACEI+ARB+醛固酮拮抗剂：不推荐；
血管扩张药：直接作用的血管扩张剂无特 殊作用（III/A），a受体阻滞剂（III/B）， 何用缓解心绞痛（IIa/C）；
钙拮抗剂（III/A）：a.缺乏依据不宜使用； b.心衰合并高血压或心绞痛而需要用CCB时、 可选用氨氯地平或非洛地平；c.有负性肌力 作用的CCB对MI伴LVEF下降的无症状的心 衰可能有害；
吸烟、血脂、酒、代谢综
或功能改变无CHF症状。
合症）；有多种危险因素
者可以用ACEI（Ⅱa/A）、
ARB（ Ⅱa/A）
结构性心脏病——无 症状性心力衰竭-相当 于NYAHⅠ级；（左心 室肥厚、无症状性瓣 膜病、既往MI）
治疗关键—阻断或延 缓心肌重构；
措施：
1、包括A阶段措施。
2、ACEI、B-blocker（EF↓） （Ⅰ/A）。
所有CHF收缩性心衰者，NYHA II-III期病情稳定者，阶段B，无症状 性心衰，NYHA<40%，，终身应用。NYHA IV者病情稳定、水钠潴 留纠正后使用。
尽早使用βblockers。 一般在利尿剂于ACEI基础上使用。 支气管痉挛型疾病、心动过缓（<60bpm）、 II °及以上AVB（起搏
适用于中重度心衰，LVEF<35%， NYHA II-IV级， 已应用ACEI（或ARB）和βblockers仍持续有症 状（ I/A）
依普利酮12.5mg/d—25-50mg/d（靶剂量） 螺内酯10-20mg/d——20mg/d（最大剂量） 主要风险—高钾血症和肾功能不全。 入选者—Cr<176.8umol/L(女性)、<221umol/L
功能正常者（ I/B） 7.小剂量开始逐渐加大剂量。氢氯噻嗪100/d达最大效果，
呋塞米剂量不受限。每日体重（可靠计量）
8.长期应用时注意不良反应监测。 9.托伐普坦—血管加压素V2受体拮抗药—仅排水不排
钠—适用于顽固性心衰低钠血症；
1.全部CHF必须终身使用。 2.禁忌症：有致命性不良反应（喉头水肿）、严
器除外）均不能使用。
推荐使用—琥珀酸wenku.baidu.com托洛尔、比索洛尔和卡维地洛尔。小剂量开始逐 渐加大剂量，每2-4周调整。酒石酸美托洛尔过渡期应用（国人）。
目标清晨静息时心率55-60次/份或最大耐受量。 应用时注意监测—低血压，液体潴留，心衰恶化，心动过缓和AVB.
所有伴有症状心衰患者。可显著降低猝死、可长 期使用。
药物治疗 血供重建：
1.慢性HF-REF、LVEF≤35%有显著心绞痛伴一下情况 之一建议行CABG（I/B）：左主干显著狭窄。左主干等同 病变、LAD近端狭窄伴2或3支病变。PCI（IIb/C）。
2.慢性HF-REF、LVEF≤35%有心衰症状，无心绞痛， 无论左室末容积大小如有存活心肌考虑CABG（IIa/B）。 如有巨大左室壁瘤，行CABG+室壁瘤切除术（I/C），如 有存活心肌PCI（IIb/C）。
NYHAⅡ、 Ⅲ级和部分 Ⅳ级
治疗：+A阶段 利尿剂（ Ⅰ/A ） ACEI （ Ⅰ/A ） B-blocker （ Ⅰ/A ） 地高辛（Ⅱa/A）改善
症状
醛固酮受体拮抗剂 （Ⅰ/B）
ARB （ Ⅰ或Ⅱa/A ） 硝酸酯类（Ⅱb/C） CRT ICD （ Ⅰ/A ）
酮拮抗剂（无禁忌症者）
第五步：如三种药已达循证剂量但患者指 针仍未改善且窦性心律、静息心率〉70分、 LVEF〈35%可加伊伐布雷定；
1.唯一能控制液体潴留使标准治疗必不可少 2.现或原先有液体潴留患者均需用利尿剂； 3.阶段B患者因无液体潴留无需用利尿剂； 4.必须尽早应用； 5.利尿剂于ACEI、βblockers（I/C）联用 6.首选襻利尿剂，噻嗪类—轻度液体潴留、伴高血压和肾
3.心室重建术：价值不明确，不推荐；
有效降压:选药循序ACEI/ARB、βblockers、 醛固酮拮抗剂至少一种或多种联合用药 （I/A）—可加 氢氯噻嗪（I/C）—仍控制 不佳加用 氨氯地平片（I/A）或非洛地平 （IIa/B）
重肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用。
慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2umol/L， 高钾血症>5.5mmol/L，症状性低血压，左心室 流出道梗阻等。
3.ACEI一般与利尿剂联用无液体潴留可单用。 4.与Bblockers联用有协同作用。 5.逐渐达到靶剂量。从小剂量开始、1-2周加大剂 量。
慢性心衰的基本药。
正性肌力药物静脉应用（III/A）：对难治性心衰 可作为姑息治疗法应用、短期3-5天；
抗凝和抗血小板药：a.CHF伴明确动脉粥样硬化 性疾病（阿司匹林（I/C）；b.CHF伴房颤（I/A） c.有抗凝治疗并发症高风险并必须抗凝的CHF；d. 窦性心律不推荐常规抗凝治疗除非有室壁血栓 （或可能）IIa/C ；e.不推荐抗凝和抗血小板聚集 药联合应用，除非为急性冠脉综合征（III/A）；f. 单纯扩张型心肌病不需要阿司匹林；g.大剂量阿 司匹林和NSAID加重不稳定的心衰患者症状；
3、心理和精神治疗 4、避免使用的药：NSAID和COX-2抑制药，
皮质激素，Ⅰ类抗心律失常药，大多数CCB和 心肌营养药
5、氧气治疗：只用于急性心衰，对于慢性心 衰无使用指针，合并OSAS使用呼吸机。
第一步：伴有液体潴留者先用利尿药。
第二步：ACEI或B-blocker 第三步：尽快ACEI和B-blocker联用 第四步：金三角： ACEI+B-blocker+醛固
1.在同步化治疗
2.置入式心率转复除颤器治疗适应症：
二级预防：心衰伴LVEF低、增有心脏停搏、 心室颤动伴有血流动力学不稳定的室性心动过速、 推荐作为二级预防、延长生存时间。
一级预防：a.缺血性心肌病、AMI后至少40天、 LVEF≤30%（I/A）。B.非缺血性心肌病置入ICD 减少猝死、降低总死亡率（I/A）。
各种ARB均可考虑应用—坎地沙坦、氯沙 坦（证据较明确）
注意事项与ACEI相同
主要目的：改善症状，已用上述药仍LVEF<45%仍有收缩 性心衰；
合并快速性房颤的CHF，βblockers对运动时HR控制； 不下降病死率，急性心衰并非地高辛的应用指针、除非伴
有快速性房颤；
急性心衰长期治疗开始阶段发挥作用；
3、MI后EF ↓不能耐受ACEI可用 ARB （Ⅰ/B）。
4、CHD适合者行冠脉血供重建术 （ Ⅰ/A ）
5、严重血流动力学障碍的瓣膜病
—行瓣膜置换术或修补术（ Ⅰ/B）
6、ICD
7、地高辛、营养心肌药、负性肌 力作用的CCB有害（ Ⅲ /C）
已有基础的结构性心脏 病，已往或目前有心衰 症状
2、程度评估：6min步行实验 〈150m重 度 150-450m中度 〉450m轻度
3、液体潴留及其严重程度评价：
4、其他生理功能评价：a有创血流动力学 检查 b心脏不同步
1、疗效评估：6min实验、超声心动图、 BNP生活质量评估；
2、疾病进展的评估： 心衰症状恶化，心衰 加重需加新药或药物计量增加，需住院， 死亡；
LVEF，NYHA，低钠血症，运动峰耗氧， 量减少，血细胞比容降低，ECG提示QRS 增宽，慢性低血压，静息心动过速，肾功
能不全，不能耐受常规治疗，难治性容量 超负荷。
1、检测体重 2、调整生活方式：限纳（ 〈2g ）限水，戒烟，低脂饮食，失代偿期卧床休
息，临床情况改善后适当运动。
控制节律：充分控制心室率后仍有心衰症状， 应可考虑电复律或胺碘酮复律（IIb/C），可用于 复律前和后（IIb/C）。
预防栓塞：华法林 PTINR2.0~3.0。
合并室性心律失常： 推荐ICD（I/A）。 胺碘酮+ βblockers控制“交感风暴”； 症状性心动过缓及房室传导阻滞： ICD,CRT/CRT-D。
慢性心功能不全治疗
2014年2月我国心力衰竭治疗指南公布
流行病学：病因-冠心病，高血压病，风心 病。
治疗目标：1、切断心肌死亡（坏死、凋亡、 自噬）2、RAAS和交感神经系统 3、逆转 心肌病理重构。
前心力衰竭阶段 包括： 治疗：控制危险因素（HP、
CHF高发人群 无心脏结构
AMI后或特别是进行性心肌缺血者、应慎用不用； 地高辛0.125-0.25mg/d；70岁以上或肾功能受损者
0.125mg/D或0.25mg/qod； 安全性高，耐受性良好；
推荐使用与窦性心律的HF-REF； 已使用“金三角”—ACEI/ARB、
βblockers、醛固酮拮抗剂；推荐剂量或最 大剂量，心率≥70次/分，持续有症状 （ NYHA II-IV级）可加用依伐布雷定 （IIa/B）； 不能耐受βblockers，心率≥70次/分； 起始剂量2.5mg/bid，靶剂量7.5mg/bid， HR控制在60次/分；
难治性终末期CHF
包括ABC阶段治疗
部分NYHA Ⅳ级(平均 并可用心脏移植、左
生存时间3-4个月)
室铺主装置、静脉用
正性肌力药
临床症状评估 心力衰竭治疗评估 预后的评估
1、心脏病性质及程度判断：病史、体征、 UCG、实验室检查、生物学标志物、核素、 ECG、心肌活检；
（男性），血钾低于5.0. 一旦应用应加用襻利尿剂，停用钾盐，减量ACEI。
推荐用不能耐受ACEI的BCD阶段心衰 （ I/A ）降低死亡率和并发症发生率。也 可以用A阶段心衰。对常规治疗（包括ACEI） 后心衰症状持续存在且LVEF低下者，又不 能耐受醛固酮拮抗剂者考虑使用ARB （IIb/A）。
3.心脏移植。
CHF合并心律失常 合并瓣膜并 冠心病 高血压 糖尿病 肾功能不全
1.合并房颤 a.控制心室率：静息<80bpm，中度 运动<110bpm。首选βblockers（I/A）、不耐 受者地高辛（I/B），均不耐受考虑用胺碘酮 （IIb/C）。联合用药： βblockers+地高辛或 βblockers+胺碘酮。上述效果不佳行AVB消融+ 起搏器或CRT（IIb/C）。慢性舒张期心衰非二氢 吡啶类可用；