临床血液学检验 血栓与止血检验(含出血性疾病)

提醒：复习血栓与止血检验部分时，不可仅仅看《临床血液学检验》教材，因为还有不少内容在《临床检验基础》教材上，注意后者的第二章“血液一般检验”部分的第四节：血栓与止血一般检查（P71~P81）

血栓与止血（thrombosis and hemostasis）是机体止凝血和抗凝血机制动态平衡失调的一种病理生理过程。

一、血小板与血管壁的相关检查

（一）出血时间测定（Bleeding time, BT）

是指毛细血管刺伤后自然出血到自然止血所需的时间。此过程反映了皮肤毛细血管与血小板之间的相互作用，包括血小板粘附、激活、释放以及血小板聚集等反应，当血管和（或）血小板功能有异常时，出血时间可出现变化。

【测定方法】：血压计束缚于上臂，成人40mmHg，儿童20mmHg；消毒皮肤后，用出血时间测定器或采血针穿刺皮肤，血液自然流出，开始记时；每间隔30s用滤纸吸干流出的血液，直到血液不再流出，停止计时。

【参考值】：各种方法略有差别；

出血测定器：8min分钟以内。

采血针法（IVY法）：2-7min。

采血时间测定器法伤口大，操作较复杂，但是灵敏度和准确性好，是国际上推荐使用的方法。IVY法的影响因素多，准确性和重复性不如出血测定器法。

【临床意义】：出血时间延长，表示一期止血缺陷

常见于：（1）血管结构和功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；（2）血小板数量及功能异常，如血小板减少性紫癜，血小板无力症等；（3）严重的凝血因子缺乏，一般凝血因子缺乏BT不延长；（4）药物干扰，主要阿斯匹林、非类固醇抗炎药及其它抗血小板药物、抗菌素如青霉素和头孢类药物等也可使BT延长。

（二）毛细血管脆性试验（束臂试验）（capillary resistance test，CRT）

用物理学方法，于上臂加压，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的皮肤出血点来判断毛细血管的通透性和脆性，又叫毛细血管抵抗力试验。当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，毛细血管的脆性和通透性增加。本试验是用物理加压方法，统计新出血点的数目来估计毛细血管的损害程度的。

【操作方法】：见图

【参考值】：男性＜5个；女性及儿童＜10个

【临床意义】：

（1）血管壁因素引起的出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症，某些因素引起的紫癜、坏血病、糖尿病、高血压等。

（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如原发性或继发性血小板减少性紫癜、血管性血友病、血小板无力症及血小板病等。

（3）亦见于肝脏疾患、慢性肾炎、严重凝血障碍及传染病等。

该试验有时也有原因不明或不易解释的阳性结果，特别是女性。

（三）血小板计数（platelet count , PC或plt）

血小板计数是研究止血和凝血障碍的重要指标之一。但由于血小板容易发生粘附、聚集和破坏，尽管测定方法很多，但是影响因素很多，结果不理想。目视显微镜（特别是相差显微镜检查）作为参考方法。

【参考值】：（100～300）×10^9/L，小于20×10^9会引起自发出血

【临床意义】

生理性变化：正常人每天有6-10%的波动。早晨低，午后高。新生儿低，妇女月经前降低，剧烈运动进食后升高。

病理性减少：血小板生成减少，如再障、急性白血病等；血小板消耗过多，如DIC；血小板破坏过多，如血小板减少性紫癜；

病理性增多：慢粒，急性化脓性感染，脾切除手术后等。

（四）血块收缩试验(clot retraction test, CRT)

血液完全凝固后，血小板收缩蛋白使得血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白上，当伪足向心性收缩，使得纤维蛋白网变小。血清析出，血块变小，有利于生理性止血。

血小板的数量和质量对血块收缩有一定的影响，是血小板功能的筛选试验。

为了避免红细胞对结果的干扰，现在也可以采用血浆来操作。

【常用方法】：

采血1ml，37℃水浴，分别于30min、24h后观察血块收缩情况。

【参考值】：

（1）0-60min开始收缩；24h完全收缩。（2）定量检测：大于40%（1h观察）

血块收缩率=血清容量÷[全血体积×(1 - 红细胞比积)]×100 %

①血块完全收缩：缩成小团，游离在大量血浆之中；②血块部分收缩：血块体积大约为全量的1/2，并附着于管壁；③收缩不良：略有收缩，大部分粘附管壁，极少量血清；④血块不收缩：血块完全无收缩。

【临床意义】

减低：原发性血小板减少性紫癜，血小板增多症，血小板无力症，红细胞增多症，低（无）纤维蛋白原血症，凝血酶原减少，红细胞增多症。

（五）血小板粘附试验（platelet addhension test ，PAdT）

血小板具有一定的粘附功能。常采用玻珠柱法来检测。当血液以一定速度通过一定量的玻璃珠柱后，由于血小板粘附在玻璃珠上，形成的血小板聚集体就被滞留在玻璃珠柱中，那通过

其前后的血小板数目不同，比较二者之差，就是血小板的粘附率。

血小板粘附率=（柱前血小板数-柱后血小板数）÷柱前血小板数×100 %

【临床意义】：

粘附率增高：血小板粘附能力强，见于高凝状态和血栓性疾病；

粘附率减低：血小板粘附能力弱，见于vWD，巨大血小板征，血小板无力症，骨髓增生异常综合症，服用血小板抑制药物等。

（七）血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）

血小板有一定的聚集功能，测定方法有：

1、比浊法：制备富血小板血浆（PRP，透光率为0）和贫血小板血浆（PPP，透光度为100）。在PRP中加入诱导剂，血小板发生聚集，透光度降低，血小板聚集仪将透光度的变化记录下来，计算出血小板聚集的程度和速度，用来反应血小板的聚集能力。目前最常用的方法。

2、电阻法：目前比较先进的方法，采用全血标本操作。在标本中加入电极，测定其电阻的改变。当加入聚集剂后，血小板发生聚集，聚集成团的血小板就会聚集在电极周围，是其电阻增大，电压改变，仪器记录下来，再换算得到血小板的聚集速度和强度。无需要分离血浆，结果准确性和重复性较好，但是对仪器的要求比较高。

常用的聚集剂有：ADP、肾上腺素、胶原、花生四烯酸等。

【临床意义】

增高：血小板聚集功能强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如梗死，脑血管病变等

减低：血小板聚集能力减弱，主要见于血小板无力症，巨大血小板综合症，肝硬化等。

将出血时间测定（BT）、血小板计数（PC/Plt）和毛细血管脆性试验（CRT）作为一期止血的筛选试验。

二、凝血相关检验

（一）凝血时间测定（clotting time，CT）

血液离体后，凝血因子XII在异物表面活化，在血小板因子和Ca2+的参与下，经过一系列的反映生成纤维蛋白而凝固。是用来反映内源性凝血系统的凝血功能。

普通试管法参考值：4-12min。

【临床意义】：本实验敏感性低，对肝素的敏感性较差，取而代之的是APTT实验。

凝血时间延长见于缺乏凝血因子VIII、IX、XI的血友病，V、X、纤维蛋白原严重降低；血中抗凝物质过多，纤维蛋白溶解活力增强等。

凝血时间缩短见于DIC等。

（二）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT)

部分凝血活酶(脑磷脂)可代替血小板3因子参与IX和FX的凝血作用，可以加速X的活化。本试验是在血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca2+后,测定其凝血时间。本试验是反映内源性凝血功能的综合性检查。是内源性凝血途径的筛选试验。

如以白陶土(Kaolin)作为接触因子激活物时，亦可称为白陶土部分凝血活酶时间(kaolin partial thromboplastin time, KPTT)。

【参考值】：30±3.3s，超过10s以上有意义。

【临床意义】：是血友病筛选和肝素治疗监控的首选指标，是内源性凝血途径的筛选实验。同CT试验但较CT试验敏感是推荐应用的方法。

APTT延长见于：（1）先天性凝血因子异常：VIII、IX、XI水平降低的血友病，血管性血友病、接触因子XII缺乏，纤维蛋白原缺乏、凝血酶原缺乏等。（2）多种凝血因子缺乏（后天性），如严重肝病、维生素K缺乏、DIC等；（3）循环抗凝物质增加，如系统性红斑狼疮。（4）纤溶活性增强。