临床血液学检验 血栓与止血检验(含出血性疾病)

提醒：复习血栓与止血检验部分时，不可仅仅看《临床血液学检验》教材，因为还有不少内容在《临床检验基础》教材上，注意后者的第二章“血液一般检验”部分的第四节：血栓与止血一般检查（P71~P81）

血栓与止血（thrombosis and hemostasis）是机体止凝血和抗凝血机制动态平衡失调的一种病理生理过程。

一、血小板与血管壁的相关检查

（一）出血时间测定（Bleeding time, BT）

是指毛细血管刺伤后自然出血到自然止血所需的时间。此过程反映了皮肤毛细血管与血小板之间的相互作用，包括血小板粘附、激活、释放以及血小板聚集等反应，当血管和（或）血小板功能有异常时，出血时间可出现变化。

【测定方法】：血压计束缚于上臂，成人40mmHg，儿童20mmHg；消毒皮肤后，用出血时间测定器或采血针穿刺皮肤，血液自然流出，开始记时；每间隔30s用滤纸吸干流出的血液，直到血液不再流出，停止计时。

【参考值】：各种方法略有差别；

出血测定器：8min分钟以内。

采血针法（IVY法）：2-7min。

采血时间测定器法伤口大，操作较复杂，但是灵敏度和准确性好，是国际上推荐使用的方法。IVY法的影响因素多，准确性和重复性不如出血测定器法。

【临床意义】：出血时间延长，表示一期止血缺陷

常见于：（1）血管结构和功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；（2）血小板数量及功能异常，如血小板减少性紫癜，血小板无力症等；（3）严重的凝血因子缺乏，一般凝血因子缺乏BT不延长；（4）药物干扰，主要阿斯匹林、非类固醇抗炎药及其它抗血小板药物、抗菌素如青霉素和头孢类药物等也可使BT延长。

（二）毛细血管脆性试验（束臂试验）（capillary resistance test，CRT）

用物理学方法，于上臂加压，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的皮肤出血点来判断毛细血管的通透性和脆性，又叫毛细血管抵抗力试验。当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，毛细血管的脆性和通透性增加。本试验是用物理加压方法，统计新出血点的数目来估计毛细血管的损害程度的。

【操作方法】：见图

【参考值】：男性＜5个；女性及儿童＜10个

【临床意义】：

（1）血管壁因素引起的出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症，某些因素引起的紫癜、坏血病、糖尿病、高血压等。

（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如原发性或继发性血小板减少性紫癜、血管性血友病、血小板无力症及血小板病等。

（3）亦见于肝脏疾患、慢性肾炎、严重凝血障碍及传染病等。

该试验有时也有原因不明或不易解释的阳性结果，特别是女性。

（三）血小板计数（platelet count , PC或plt）

血小板计数是研究止血和凝血障碍的重要指标之一。但由于血小板容易发生粘附、聚集和破坏，尽管测定方法很多，但是影响因素很多，结果不理想。目视显微镜（特别是相差显微镜检查）作为参考方法。

【参考值】：（100～300）×10^9/L，小于20×10^9会引起自发出血

【临床意义】

生理性变化：正常人每天有6-10%的波动。早晨低，午后高。新生儿低，妇女月经前降低，剧烈运动进食后升高。

病理性减少：血小板生成减少，如再障、急性白血病等；血小板消耗过多，如DIC；血小板破坏过多，如血小板减少性紫癜；

病理性增多：慢粒，急性化脓性感染，脾切除手术后等。

（四）血块收缩试验(clot retraction test, CRT)

血液完全凝固后，血小板收缩蛋白使得血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白上，当伪足向心性收缩，使得纤维蛋白网变小。血清析出，血块变小，有利于生理性止血。

血小板的数量和质量对血块收缩有一定的影响，是血小板功能的筛选试验。

为了避免红细胞对结果的干扰，现在也可以采用血浆来操作。

【常用方法】：

采血1ml，37℃水浴，分别于30min、24h后观察血块收缩情况。

【参考值】：

（1）0-60min开始收缩；24h完全收缩。（2）定量检测：大于40%（1h观察）

血块收缩率=血清容量÷[全血体积×(1 - 红细胞比积)]×100 %

①血块完全收缩：缩成小团，游离在大量血浆之中；②血块部分收缩：血块体积大约为全量的1/2，并附着于管壁；③收缩不良：略有收缩，大部分粘附管壁，极少量血清；④血块不收缩：血块完全无收缩。

【临床意义】

减低：原发性血小板减少性紫癜，血小板增多症，血小板无力症，红细胞增多症，低（无）纤维蛋白原血症，凝血酶原减少，红细胞增多症。

（五）血小板粘附试验（platelet addhension test ，PAdT）

血小板具有一定的粘附功能。常采用玻珠柱法来检测。当血液以一定速度通过一定量的玻璃珠柱后，由于血小板粘附在玻璃珠上，形成的血小板聚集体就被滞留在玻璃珠柱中，那通过

其前后的血小板数目不同，比较二者之差，就是血小板的粘附率。

血小板粘附率=（柱前血小板数-柱后血小板数）÷柱前血小板数×100 %

【临床意义】：

粘附率增高：血小板粘附能力强，见于高凝状态和血栓性疾病；

粘附率减低：血小板粘附能力弱，见于vWD，巨大血小板征，血小板无力症，骨髓增生异常综合症，服用血小板抑制药物等。

（七）血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）

血小板有一定的聚集功能，测定方法有：

1、比浊法：制备富血小板血浆（PRP，透光率为0）和贫血小板血浆（PPP，透光度为100）。在PRP中加入诱导剂，血小板发生聚集，透光度降低，血小板聚集仪将透光度的变化记录下来，计算出血小板聚集的程度和速度，用来反应血小板的聚集能力。目前最常用的方法。

2、电阻法：目前比较先进的方法，采用全血标本操作。在标本中加入电极，测定其电阻的改变。当加入聚集剂后，血小板发生聚集，聚集成团的血小板就会聚集在电极周围，是其电阻增大，电压改变，仪器记录下来，再换算得到血小板的聚集速度和强度。无需要分离血浆，结果准确性和重复性较好，但是对仪器的要求比较高。

常用的聚集剂有：ADP、肾上腺素、胶原、花生四烯酸等。

【临床意义】

增高：血小板聚集功能强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如梗死，脑血管病变等

减低：血小板聚集能力减弱，主要见于血小板无力症，巨大血小板综合症，肝硬化等。

将出血时间测定（BT）、血小板计数（PC/Plt）和毛细血管脆性试验（CRT）作为一期止血的筛选试验。

二、凝血相关检验

（一）凝血时间测定（clotting time，CT）

血液离体后，凝血因子XII在异物表面活化，在血小板因子和Ca2+的参与下，经过一系列的反映生成纤维蛋白而凝固。是用来反映内源性凝血系统的凝血功能。

普通试管法参考值：4-12min。

【临床意义】：本实验敏感性低，对肝素的敏感性较差，取而代之的是APTT实验。

凝血时间延长见于缺乏凝血因子VIII、IX、XI的血友病，V、X、纤维蛋白原严重降低；血中抗凝物质过多，纤维蛋白溶解活力增强等。

凝血时间缩短见于DIC等。

（二）活化的部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT)

部分凝血活酶(脑磷脂)可代替血小板3因子参与IX和FX的凝血作用，可以加速X的活化。本试验是在血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca2+后,测定其凝血时间。本试验是反映内源性凝血功能的综合性检查。是内源性凝血途径的筛选试验。

如以白陶土(Kaolin)作为接触因子激活物时，亦可称为白陶土部分凝血活酶时间(kaolin partial thromboplastin time, KPTT)。

【参考值】：30±3.3s，超过10s以上有意义。

【临床意义】：是血友病筛选和肝素治疗监控的首选指标，是内源性凝血途径的筛选实验。同CT试验但较CT试验敏感是推荐应用的方法。

APTT延长见于：（1）先天性凝血因子异常：VIII、IX、XI水平降低的血友病，血管性血友病、接触因子XII缺乏，纤维蛋白原缺乏、凝血酶原缺乏等。（2）多种凝血因子缺乏（后天性），如严重肝病、维生素K缺乏、DIC等；（3）循环抗凝物质增加，如系统性红斑狼疮。（4）纤溶活性增强。

APTT缩短见于：

高凝状态：如DIC高凝期和凝血因子活性增高等；

血栓性疾病：如心肌梗死、脑血管病变、糖尿病、肾病综合征、妊娠高血压综合征等。（三）凝血酶原时间测定（PT）

在被检血浆中加入因子Ⅲ（组织凝血活酶，如兔脑、人脑、胎盘浸出液等）和Ca2+后，激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，观察血浆凝固所需时间即为凝血酶原时间。本试验是外源性凝血过程的过筛试验。因子I、II、V、X、VII 的质和量异常影响此试验结果。【简要步骤】：取静脉抗凝血，分离血浆，在待检血浆中加入因子Ⅲ和Ca2+，计录血浆凝固的时间。

【参考值】：11～13s，比正常对照延长3s以上有临床意义，国际标准化比值（INR）为0.9～1.1。

PT结果的表示方法：

1、用凝血时间（s）来表示；

2、PTR表示；PTR=被检测血浆的PT值/正常血浆的PT值，建立了与正常人的对照，更有意义。

3、INR（international normalized ratia）表示；

INR-国际标准化比率

计算公式：INR=（测量PT/正常PT）^ISI

ISI为国际敏感度指数。不同批号的组织凝血活酶对结果影响非常大，结果缺乏可比性。WHO 就提出以67/40批号的凝血活酶作为标准品，并以ISI （international sensitivity index）表示各批次试剂与67/40之间的比例关系。将67/40批号的参考品ISI的值定为1。ISI越小(＜2)，组织凝血活酶的敏感性越高。

意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有意义。

【临床意义】

凝血酶原时间延长见于：（1）先天性凝血因子异常如因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ之一或两种以上的凝血因子有质量异常时。（2）后天性凝血因子异常如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期、使用抗凝药物、纤溶亢进等。

凝血酶原时间缩短见于：血液高凝状态（DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、血栓性疾病、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、口服避孕药等。

（四）血浆纤维蛋白原检测（fibrinogen，Fg）

纤维蛋白原（Fg）：是由肝脏合成，是血浆浓度最高的凝血因子。Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。

【测定方法】：

1、双缩脲法---用亚硫酸钠将受检测血浆中的Fg沉淀和分离，然后用双缩脲显色，Fg在碱性条件下与双缩脲试剂中的铜离子反应而显色，颜色深浅与Fg的量成正比，制备标准曲线。

2、凝血酶法（Clauss法）---以凝血酶作用于受检血浆的Fg，使其发生凝固，测定凝固时间。血浆Fg的含量与凝固时间成负相关，制备标准曲线。其实测定的是纤维蛋白原的功能，对于异常蛋白原血症则不能用这方法。

3、热沉淀法---血浆经缓冲液稀释后，加热到56oC，Fg凝集而出现浊度，用比浊法测定其含量。

【参考值】：

成人：2.00～4.00g/L。新生儿：1.25～3.00g/L。

【临床意义】

含量增高：主要出现于生理性应激反应，妊娠后期。感染、烧伤、动脉粥样硬化、心肌梗死、自身免疫性疾病、败血症、急性肾炎、恶性肿瘤等。含量减低：主要出现于DIC、原发性纤溶亢进、肝硬化、溶栓治疗等。

1、增高：Fg是一种急性时相反应蛋白，其增高可能是一种非特异性反应

①感染：毒血症、肺炎、亚急性心内膜炎等

②无菌性炎症：肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎等

③血栓前状态与血栓性疾病：糖尿病、急性心肌梗死等

④恶性肿瘤；⑤外伤、烧伤、外科手术后、放射治疗后；⑥其他：妊娠晚期、妊娠高血压综合征等

2、减低：

①原发性纤维蛋白原减少或结构异常：低/无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症

②继发性纤维蛋白原减少：DIC晚期、纤溶亢进、重症肝炎和肝硬化等

二期止血的相关检查方法比较丰富，临床上将CT、PT、APTT作为二期止血缺陷的筛选试验。

三、抗凝和纤溶相关检查

（一）凝血酶时间测定（thrombin time，TT）

在血浆中加入标准的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，血浆凝固的时间。当纤维蛋白原明显减少或有结构异常或血循环中有抗凝血酶物质时，本试验时间长。主要是反映共同途径是否存在异常抗凝物质。

【参考值】：16～18S，较正常对照延长3S以上有诊断意义。

【临床意义】：

凝血酶时间延长见于：（1）患者血循环中AT-Ⅲ活性明显增高；（2）肝素样物质增多或类肝素物质存在，如严重肝病、胰腺病及过敏性休克等；（3）纤溶亢进，如DIC；（4）纤维蛋白原少或有异常纤维蛋白时；（5）异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤。

TT时间缩短：临床非常少见，主要见于异常蛋白血症和巨球蛋白血症。或是由于技术原因，如组织液混入血浆等。

（二）优球蛋白溶解试验（euglobulin lysis time，ELT）

血浆优球蛋白包括纤维蛋白原、纤维蛋白溶解酶原和纤溶酶原活化剂等，但是不含有纤溶酶抑制物。用蒸馏水稀释血浆，然后加醋酸，使蛋白质发生沉淀，经过离心祛除掉纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶解于缓冲液当中，再加入适当凝血酶，Fg转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解的时间。

【操作】：血浆+蒸馏水稀释+醋酸，冰浴，优球蛋白充分沉淀；离心，去上清，加硼酸盐缓冲液，玻棒搅动，使得其沉淀完全溶解；37oC水浴，加凝血酶，记录凝块完全溶解时间。【参考值】：加凝血酶：157.5±59.1min

【临床意义】：

时间缩短（小于70min）：纤溶活性增强，见于原发性的和继发性的纤溶、手术、休克、创伤、变态反应、恶性肿瘤等；

时间延长：纤溶活性减低，见于血栓性疾病，血栓前状态等等。

（三）血浆纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）

a.纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶

b.非交联纤维蛋白降解（Fb I 及Fb II）

c.交联纤维蛋白降解（Fb I-II）：继发性纤溶，D-dimer

【操作方法】：胶乳凝集法；受检测血浆中加入FDPs抗体包被的胶乳颗粒悬液，如果血浆

中FDPs的浓度超过5ug/L，便与胶乳颗粒上的抗体结合，使胶乳颗粒发生凝集，根据血浆的稀释度计算FDPs的含量。

【参考区间】阴性（＜5mg/L）。

【临床意义】：增高是纤溶亢进的重要指标，见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、栓塞、深静脉血栓形成、溶拴治疗等。FDPs检查敏感性和特异性强，是纤溶活性增强的一个筛选实验。

（四）血浆D-二聚体检测（D-dimer）

纤维蛋白在凝血酶作用下，分别释放两个A肽（FPA）和B肽（FPB）形成纤维蛋白单体。在ⅩⅢ作用下，两个纤维蛋白单体发生交联，在凝血酶和ⅩⅢ作用后形成的交联型的纤维蛋白在纤溶酶作用下形成一系列的碎片。非交联的纤维蛋白和纤维蛋白原降解作用下产生X，Y，E和D片段，均不形成D-二聚体，D-二聚体是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物。它特异性反映纤维蛋白降解产物并同时证明纤溶酶和凝血酶的生成。因此D-二聚体检测可以用来作为原发性和继发性纤溶的鉴别试验。

【操作方法】：胶乳凝集法、ELISA

【参考区间】阴性（＜250 μg/L）。

【临床意义】：D-二聚体含量增高：见于下列疾病或病理过程：急性DIC（结构最简单稳定、出现最早）、肺栓塞、梗死、肿瘤、肝硬化、外科手术、败血病等。

溶栓治疗检测：使用尿激酶（UK）治疗后，水平升高，用药6h最高，24h恢复用药水平。（五）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagulation test, 3P）

也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验。受检测血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体-纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白可以使得其解离释放纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行凝集成肉眼可以看到的纤维状物质。

【结果】阴性：透明，清晰。弱阳性：细颗粒。阳性：粗颗粒。强阳性：纤维蛋白丝，甚至出现胶冻。

【参考区间】阴性

【临床意义】

正常人阴性；阳性见于DIC早、中期。阴性见于正常人，DIC晚期，原发性纤溶等。

3P试验是早年诊断DIC特异性的指标，但是DIC所处的阶段不同，容易产生假结果。必须要有大的X片段才能作为FDP存在与FM形成复合物，否则实验结果为阴性。纤维蛋白原含量过低，也容易导致DIC的阴性。

所以，可以用D-二聚体检测来代替3P试验，但是如果需要了解纤维蛋白单体的情况，可直接检测血浆可溶性纤维蛋白单体复合物的含量。

习惯上将ELT、FDPs、D-dimer三个试验作为纤溶系统的筛选实验。

血栓与止血实验项目的优化组合运用

1、一期止血缺陷筛选试验的优化组合应用

一期止血缺陷:由于血管壁和血小板缺陷所致的出血。

【临床特点】

以皮肤出血点、紫癜、淤斑及（或）鼻出血、牙龈出血、经量过多为主要表现

选用PLT和BT(模板刀片法)为筛选试验的优化组合

出血对压迫止血、缩血管止血药或输注血小板有效

【临床意义】

①BT延长和Plt减低：常见于原发性或继发性血小板减少症。获得性者常由再障、化疗、放疗、肝病、免疫病、恶性肿瘤等引起

②BT延长和Plt增多：常见于原发性或继发性血小板增多症。获得性者常由骨髓增生症（真红、慢性、骨髓纤维化早期）、严重感染、急性溶血等引起

③BT延长和Plt正常：常见于vWD、GT和低（无）Fg血症。加测血涂片和APTT：若血小板分布堆集且APTT延长，倾向于vWD或低（无）Fg血症；若血小板分散不堆集，且APTT正常，则倾向于GT

④BT和Plt都正常：除正常人外，常见于血管性紫癜。如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜和单纯性紫癜等。加做束臂试验，有助于诊断

2、二期止血缺陷筛选试验优化组合的应用

二期止血缺陷：由于凝血因子缺陷和病理性抗凝物质存在所致的出血

【临床特点】

自发性或外伤后，患者以深部组织（肌肉、关节）和内脏出血为主要表现

此时选用APTT和PT为优化组合

出血对输血（浆）和输针对性的血浆制品有效。

【临床意义】

（1）．APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于遗传性和继发性FXⅢ缺陷症。获得性者常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗FXⅢ抗体、自身免疫性溶血和恶性贫血等引起。

（2）．APTT延长伴PT正常：多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如血友病A/FXI 缺乏症；血循环中有抗FⅧ、抗FIX或抗FXI抗体存在；DIC时可见FⅧ、FIX、FXI减低；肝脏疾病时可见FIX、FXI减少，口服抗凝剂时可见FIX减少等。但是，FXII、激肽释放酶原和HMWK缺陷时，临床可无出血表现。

（3）．APTT正常伴PT延长：多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性FⅦ缺乏症，获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗FⅦ抗体存在和口服抗

凝剂等。

（4）．APTT和PT都延长：多数是由共同途径凝血缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性FX、FV、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，获得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时可出现FX和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗FX、抗FV和抗FII抗体存在时，其也相应延长。临床应用肝素治疗或有类肝素抗凝物质存在时，APTT和PT也都相应延长。

3、纤溶亢进的筛检试验

（1）FDP：纤溶亢进

（2）D-dimer ：继发性纤溶亢进

原因：FDP / D-dimer

原发性纤溶：增高/ 阴性

继发性纤溶：增高/ 阳性

为了更全面更快地了解病人体内凝血和纤溶系统的状况，必须建立一组可以反映内、外凝血途径的筛选试验。简单、实用、快速，适合临床采用血凝仪操作。

凝血常规项目主要是一组凝血因子的筛选试验，一般包括APTT、PT、TT、Fg四项。结合一期止血的筛选试验（如血小板计数PLT），可对血浆凝血因子系列一、二、三期凝血过程有一个全面的了解，做出正常或异常的判断，并且根据检测的不同异常结果的组合，为进一步的确诊试验提供依据。

出血性疾病(bleeding diseases)

是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤而出血不止的一组疾病。出血性疾病占1/3，血栓性疾病占2/3。

【原因】

①血管异常

先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症

获得性：过敏性紫癜

②血小板异常

血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等

血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常

血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等

③凝血因子异常

遗传性：血友病，血管性血友病。获得性：如维生素K缺乏、肝病、肾病综合征等

④纤溶亢进

（1）原发性和继发性纤溶亢进；（2）遗传性纤溶抑制物缺乏

⑤病理性循环抗凝物增多

多为获得性：抗凝药物如肝素使用过量

【出血部位】有血管部位均可出血

皮肤粘膜——出血点、瘀斑、血肿；鼻衄、牙龈出血；消化道、泌尿道、呼吸道；内脏——腹痛，低血压；女性月经增多，时间延长；小外伤后出血不止；严重可导致眼底出血、颅内出血

【出血程度】

轻度，500ml以下，无明显临床征象，怕冷、皮肤苍白，头晕乏力，立位时血压降低，脉搏增快；

中度，500-1000ml，眩晕、烦躁、心慌、尿少、紧张等；

重度：1000-1500ml以上，HR大于120次/分，烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少/尿闭、意识模糊等。

血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别

一、过敏性紫癜

血管性紫癜的一种。好发与青年和儿童。是一种变态反应性出血性疾病。

【分型】：单纯紫癜型；关节型；腹部型；肾型；混合型

【检验】

缺乏特异的检测结果。骨髓象、血小板、凝血和纤溶试验均正常。

束臂实验阳性，可有肾功能改变，血沉加快。血清抗体含量增高。

二、原发性血小板减少性紫癜

曾称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP ）是一种免疫性血小板破坏过多造成的疾病。

儿童患者（急性型）多是由于病毒抗原激发体内产生抗体，抗体附于血小板表面并致敏血小板，后者再被单核-吞噬细胞系统破坏。成人患者（慢性型）主要是由于体内产生原因不明的血小板抗体，该抗体与血小板膜糖蛋白结合II b/III a（GP II b/III a）、I b（GP I b），致使血小板在单核-巨噬细胞系统（如脾）中过多过快的破坏。

临床分为两型：①急性型：典型病例见于3~7岁儿童，紫癜出现前1~3周常有呼吸道感染史。起病急骤，常有发热、皮肤紫癜、黏膜出血和内脏（胃肠道、泌尿道）出血等，少数病例可发生颅内出血。病程呈自限性，多数病例在半年内痊愈。②慢性型：多见于青壮年。常无诱发因素，起病缓慢，出血以皮肤、黏膜和月经量过多为主，脾不肿大或稍大，病程长至一至数年，具有反复发作的倾向。

【实验室检查】

1、血象：血小板计数明显减少，慢性一般较急性为高。急性型发作期常＜20×10^9／L，慢性型多为30~80×10^9／L。但由于血小板减少，血块收缩不良、束臂试验阳性、出血时间延长。除重度出血外，一般无明显贫血及白细胞减少。在ITP诊断中血涂片检查与血细胞计数同样重要，有助于排除假性血小板异常、遗传性血小板病、DIC、MDS级急性白血病或恶性肿瘤相关的血小板减少。

2、血小板形态及功能：外周血小板形态可有改变，如体积增大、形态特殊、颗粒减少、染色过深等。这些血小板对ADP、胶原、凝血酶或肾上腺素的聚集反应增强或减弱。血小板第3因子的活性减低，血小板的粘附性减低。

3、骨髓象：儿童和青壮年骨髓中巨核细胞正常或增加，以幼稚型巨核细胞增多明显，细胞质中的颗粒减少，嗜碱性较强，形成血小板的巨核细胞减少或缺乏，胞质中出现空泡、变性。在少数病程较长的难治性ITP患者，骨髓中巨核细胞可减少。

4、免疫学检查---抗血小板抗体测定：目前推荐应用单克隆抗体俘获血小板抗原试验（MAIPA），其对ITP诊断的敏感性和特异性较高。ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX……等)，并能免疫/非免疫性血小板减少，有助于诊断。可有血小板相关补体(PAc3)阳性，但这些血小板表面相关抗体的检测特异性较低，目前不推荐应用。血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)

5、其他检查

网织血小板（RP）比率升高但血小板生成素（TPO）水平无明显增高。血小板微颗粒（PMP）增高伴有大血小板的患者，止血功能好，出血倾向少。

【诊断】

临床上一般将出血症状、血小板减少、出血时间延长、脾脏不肿大、骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍、抗血小板抗体增高、排除继发性血小板减少症为主要诊断标准。

1、至少两次化验检查血小板为减少，血细胞形态无异常。

2、脾脏一般不肿大

3、骨髓检查发现巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

4、需排除其他继发性血小板减少症。

【治疗】

1、一般治疗：休息，防止创伤，避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物

2、肾上腺糖皮质激素治疗

3、脾切除手术

适用：糖皮质激素治疗3~6月无效；激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需要大剂量维持（超过30g/d）；激素使用有禁忌症

禁忌症：年龄小于2岁，妊娠时、心脏病等不能耐受手术、出血严重者

4、免疫抑制剂

5、大剂量丙种球蛋白：0.2-0.4g/kg.d，qd，静脉滴注，用5天

6、雄激素

7、血浆置换

8、输血及血小板悬液：用于抢救危重出血、外科手术、严重并发症、血小板＜20×10^9／L者，一般不用于慢性型。血小板输入后存活时间短，反复输注易产生同种抗体影响疗效。

三、血栓性血小板减少性紫癜（TTP ）

罕见的微血管血栓—出血综合征。由于vWF裂解酶（vWF-cp）缺陷导致的。见于任何年龄，大多数在15—50岁；女性多见。

【临床表现】

出血：以皮肤粘膜出血为主，严重者可发生颅内出血。

微血管病性溶血性贫血：黄疸，血红蛋白尿。

神经精神症状：意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、偏瘫等；以一过性，反复性和多变性为特征。

肾脏损害：蛋白尿、血尿、肌酐升高，肾功能衰竭。

发热：热型不一，体温常达38℃～40.5℃。

如果存在血小板减少伴原因不明的微血管性溶血性贫血时，应高度怀疑本病。

【实验室检查】：

血小板减少、血管内溶血相关检查；vWF多聚体分析；vWF-cp活性及抗原测定；vWF-cp 抑制物测定；vWF-cp基因突变检查

【治疗】：

1、血浆置换及输注新鲜血浆：仍是目前最有效方法，60％－90％病例有效，血浆置换量每天2－3升（20ml—30ml/Kg），严重者可增加至40ml—80ml/Kg。病情稳定后继续1－2周。

2、免疫抑制剂：长春新碱每周1－2mg×4－6周；或泼尼松1mg/kg，酌情增减。

3、抗血小板GPIIb/IIIa单抗可阻断血小板聚集

4、抗CD20抗体、免疫球蛋白、切脾：对难治、复发或存在自身抗体的TTP有效。

四、血管性血友病

vWD是血浆中von Willebrand factor(vWF)质或量异常而致的一种最常见的遗传性出血性疾病。

资料表明血浆vWF水平降低见于1-2％正常人群，有出血表现者约3－10/10万，我国尚无本病确切流行病学资料。

【临床表现】

出血症状为皮肤紫癜、粘膜出血，特别是牙龈出血和鼻出血最常见，部分患者因外伤后或手术后出血不止发现本病。女性患者月经增多，特别是月经初潮及青春期出血常常是突出的表现。vWD患者较少发生关节和肌肉出血。

vWD预后一般良好，随年龄增长，出血症状有减轻趋势。

【分型】根据vWF量和质的缺陷，可以分为3型

1型：最常见（75%）。vWF结构正常，合成减少，为正常人的25-50%左右。

2型：占25%，少见。结构和功能缺陷。2A型、2B型、2M型、2N型

3型：最少见，约1%。抗原和活性均减低或阙如，出血最严重。

【检验】

Bleeding Time：延长。3型（重型）和大部分2型vWD均有明显延长；1型变异较大，BT

可以正常或接近正常。

APTT延长和因子VIII：C水平减低，一般介于10%~40%，异常率可达70%

vWF:Ag，1型患者为中度降低，而重型患者极低或缺如。

RIPA：大部分vWD患者RIPA减低，但也有约30%的1性患者正常。

【治疗】应尽量避免手术和创伤，避免运用影响血小板的药物，微量出血可用压迫止血，效果好。

1、DDA VP （1-去氨基-8-D精氨酸加压素，商品名弥凝）：促进内皮细胞释放vWF，增加血浆vWF水平，防治出血。目前临床应用较广泛，副作用轻；对1型、部分2A型有效，对2N、2M型可试用，对3型无效，对2B型禁忌。

2、替代治疗：可选用新鲜冷冻血浆、冷沉淀物或目前市售中纯度因子VIII浓缩物，高纯度vWF已临床试用。由于血浆FVIII：C水平可以较准确预测组织出血程度，因而仍以FVIII：C水平作为替代治疗的监测指标

五、血友病

伴性隐性遗传（X染色体）因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ基因缺陷、突变、缺失、插入等基因改变，使相应凝血因子缺陷或缺乏，引起凝血障碍，导致出血。包括血友病A、血友病B、Ⅺ缺乏症。【临床表现】：自幼有出血倾向，终身持续，主要表现为深部肌肉或关节腔内出血，轻微创伤后出血难止，负重关节腔反复出血可导致畸形和残疾，内脏和颅内出血可致死。皮肤紫癜少见。

①血友病A

临床上最重要的遗传性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ缺乏引起；FⅧ是丝氨酸蛋白酶FⅨ的一种非酶的辅助因子。

遗传方式：X连锁隐性遗传病。

F VIII高于25%一般表现凝血正常，低于5%开始出现轻微的症状，

F VIII完全缺失（〈正常1%〉属于严重的甲型血友病，见于70%的病例中。重症甲型血友病患者频发出血，常为自发性或微创伤引起，关节腔内出血常见，反复出血引起慢性损伤导致严重的功能障碍。出血也发生在其他器官包括脑，这是患者死亡常见的原因。

②血友病B

症状：与血友病甲相似

遗传方式：X连锁隐性遗传病。

发病率：血友病甲的1/10 IX 缺乏所致

③XI缺乏症

症状：血友病症状轻

遗传方式：常染色体隐性遗传。

发病率：血友病甲的1/50因XI因子缺乏所致

【实验室检查】

BPC、BT、PT、血块收缩等均正常；APTT可延长；F VIII:C、F IX:C、F XI:C检测见活性降低；基因诊断

【治疗】：早期阶段—输全血，继之使用纯化的F VIII，近来使用基因工程产品

六、弥漫性血管内凝血（DIC）

致病因子作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，引起血管内微血栓形成，继发性纤溶亢进，凝血物质消耗性减少，出现器官功能障碍、出血、贫血和休克的病理过程的一个中间环节。

它是许多疾病发展过程中可能出现的一种复杂的病理过程。

其特点是先短暂高凝状态，血小板聚集，纤维蛋白沉着，微循环中形成广泛的微血栓，继之大量血小板和凝血因子消耗，并继发纤溶亢进。

临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血。

急性DIC多数病例病情变化迅速，如不及时治疗，可危及生命。

【病因】

（1）感染性疾病最多见，占31％~43％：激活内源性凝血系统

（2）恶性肿瘤占24% ~34％

（3）组织损伤占l％~5％：

（4）病理产科占4％~12％，（2、3、4均是激活外源性凝血系统）、

【临床分型】

依据原发病的病情，起病缓急，症状轻重将DIC分为急性型、亚急性型、慢性型三型。

①急性型：病情来势凶猛，通常数小时至1~2天内发病。常有严重出血，可在短期内死亡。

②亚急性型：症状多在数天至数周内出现。常有静脉或动脉栓塞症状。

③慢性型：少见。起病缓慢，病程达数月，甚至数年，高凝血期较明显，出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。

【临床表现】

1、出血发生率为84% ~95％，是DIC最常见的早期症状之一，为自发性多发性出血，多皮肤、粘膜、伤口和穿刺部位，可有内脏出血，严重者颅内出血；分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。

2、栓塞发生率约40%～70％，为微循环的广泛血小板和（或）纤维蛋白血栓形成致微循环栓塞

浅层栓塞：眼睑、四肢、胸背、会阴皮肤。粘膜栓塞：口腔、消化道、肛门等。深部器官：肺、脑、肝、肾等

3、微循环障碍发生率约30％～80%，出现一过性或持续性血压下降；早期出现肾、肺、脑等功能不全；休克与出血量不成比例、与DIC形成恶性循环；顽固性休克是病情严重，预后不良的征兆。

4、微血管病性溶血约25％，DIC时微血管腔变窄，当红细胞通过腔内的纤维蛋白条索时，引起机械性损伤和碎裂，产生溶血，称为微血管病性溶血。溶血一般较轻，早期不易察觉，大量溶血时可引起黄疸。

【实验室及其他检查】

1、血小板计数减低，或血小板代谢产物，如:GMP-140、PF4、TXB2升高。

2、凝血因子有关检查：

（1）纤维蛋白原(Fg)含量减低，高凝期可增高，＜1.5g/L，＞4.0g/L。

（2）凝血酶原时间（PT）延长3秒以上。

（3）凝血酶时间（TT）延长3秒以上。

（4）活化部分凝血酶时间（APTT）延长10秒以上。

3、纤溶指标

1）3P试验：阳性。2）血FDP测定FDP含量升高。3）血D-D二聚体：为交联纤维蛋白特异性降解产物分子标志之一，DIC时阳性率93%，原发性纤溶阴性。4）纤溶酶原（PLG）含量及活性减低。

4、其它分子标志物

1)凝血酶原碎片1+2(F1+2)是凝血酶原→凝血酶过程中的降酶产物，直接反映凝血酶早期激活水平。2)纤维蛋白肽A、B（FPA、FPB）是纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白过程中最早释放

的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白形成的前期指标。3)抗凝血酶III(AT-III)含量及活性减低。

【诊断】

1995年全国第五届血栓与止血会议制定存在易引起DIC的基础疾病。

有下列二项以上的临床表现：

①多发性出血倾向。②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞症状。抗凝治疗有效。

主要诊断指标：同时有以下三项以上异常。

①、PLT<100×109/L或动态性下降（肝病、白血病＜50×109/L），或有二项以上血浆血小板活化产物增高。

②、Fg＜1.5g/L或动态性下降，或＞4.0g/L（白血病及恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L）。

③、PT延长或缩短3秒以上，或呈动态性变化（肝病延长5秒以上）。

④、3P(+)或血FDP>20mg/L（肝病＞60mg/L），D-D二聚体阳性。

⑤、纤溶酶原含量及活性下降。

⑥、AT-III含量及活性下降（不适于肝病）

⑦、血浆VIII:C，活性＜50%（肝病必备）

【治疗要点】

1、去除诱因、治疗原发病：控制DIC最根本的措施

2、抗凝疗法：是终止DIC、减轻器官功能损伤、重建凝血-抗凝血功能平衡的重要措施，在处理基础疾病的前提下，与凝血因子的补充同时进行

肝素治疗适应症：DIC高凝期。Plt与凝血因子进行性下降、微血管栓塞表现明显患者。消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

下列情况慎用肝素：DIC后期，病人有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进；蛇毒所致DIC；近期有肺结核大咯血或大量出血的活动性消化性溃疡；手术后或损伤创面未经良好止血者。方法：急性DIC：15000IU/d，每6h不超过5000IU，低分子肝素，75 ~ 150IU/Kg · d

监护：APTT延长60%~100%，CT不超过30min，肝素过量时，静注鱼精蛋白硫酸盐对抗，（1mg对抗肝素100U）

3、其他抗凝及抗血小板聚集药物

复方丹参注射液静滴，20~40ml，bid/tid。低分子右旋糖酐500ml，bid/tid ，静滴。AT-III1500~3000U静滴，bid/tid。双嘧达莫500mg/d静滴。阿司匹林0.5g，qd/bid，口服。噻氯匹定250mg，po，tid

4、补充凝血因子和血小板

新鲜全血：800~1500ml。新鲜血浆：10~15ml/kg。血小板悬液：使Plt＞20 ×10^9／L，若有出血症状，达50 ×10^9／L以上。纤维蛋白原：首次2.0~4.0g，静滴，24h 8~12g，每3天一次。DIC未中止者必须同时给予肝素.

5、抗纤溶治疗

仅适用于继发性纤溶亢进为主，而血管内凝血已经被阻断的DIC晚期，DIC早期禁用。

常用药有6-氨基己酸，4~6g静滴，以后0.5~1.0g/h维持，直至出血停止。也可以用止血芳酸、止血环酸等。

抑肽酶除抗纤溶酶外还具有抗凝血活酶、抗激肽酶作用，但较弱，一般首剂8万~12万U，静注，以后每2h用1万U，直至出血停止。

6、溶栓治疗:主要用于后期，脏器功能衰竭明显及上述治疗无效者

常用链激酶50万~100万U加入生理盐水50~100ml静滴，于20~30min滴完，以后2.5~10万U/h静滴，视病情和凝血酶时间（控制在正常值的2~4倍之间）随时调整剂量，可连用

3~7日。

用药前先肌肉注射异丙嗪25mg或静注地塞米松5mg，减轻过敏或血清病样反应。

【预后】：治愈率50%~80%，好转率20%~30%，病死率20%~40%

【预防】

1、迅速有效防治原发病，注意维持水、电解质、酸碱平衡，防止微循环淤滞。

2、重症感染病例，除积极控制感染外，要注意血液高凝状态和早期出血倾向，及早应用适量肝素作抗凝治疗。

3、对各型休克的治疗，应设法降低血液粘滞度，解除微血管痉挛，纠正酸中毒，提高动脉血氧分压，维持组织、器官良好的微循环灌注。

4、对急性早幼粒细胞性白血病，必要时可酌情应用小剂量肝素（0.5~1mg/kg）分次或持续静滴