神经重症营养

本例患者的营养实施经过
１月１６日 １月１７日 １月１８日 １月２２日 １月２３日
百普力 （ML/天）
500
1000
1000
1500
1500
胃肠减压量 （ML/天）
360
170
125
50
75
EN 速度 （ML/h）
30
60
80
80
100
本例患者的营养实施经过
百普力（ML/ 天）
胃肠减压量 （ML/天）
蛋白质需求评估：
➢ 患者可按照1.2~2.0g·kg-1·d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常 较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。
EN中碳水化合物、脂肪要求
➢ 建议碳水化合物供能比不超过60%； ➢ 同时应增加膳食纤维的摄入； ➢ 脂肪供能比不低于25%； ➢ 增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的
血浆前白蛋白变化趋势图（参考值200-400mg/L）
250
200
150 1月15日, 132
100
50
0
1月22日, 167
1月29日, 179
2月12日, 193
前白蛋白值
列1
列2
2月26日, 205
术后一月复查头胸CT
EN使用的一点体会
• EN护理的“三度”
• 胃肠营养时要注意温度、速度、浓度的控制。 • 首日速度20~50ml/h，次日可根据监测胃排空情况，调至80~100ml/h。 • 建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。
营养状态评估与营养风险筛查
• 第二步判断患者是否存在营养风险
营养状态评估与营养风险筛查
第二步判断患者是否存在营养风险营养筛选复筛表NRS-2002
正常营养状况
营养状态评分
3个月内体重下降>5%或上周食物摄取量是正常需求的50%~75% 2个月内体重下降>5%或BMI为18.5~20.5+一般状况受损或上周食物摄取 量是正常需求的25%~60% 1个月内体总下降>5%（3个月内下降>15%）或BMI<18.5+一般状况受损或 上周食物摄取量是正常需求的0~25%
EN 速度 （ML/h）
大便次数（次 /天）
大便性状
１月２７日 1500 55 50 1 软便
１月２８日 1250 70 60 0
１月２９日 1500 55 80 3 软便
正常排便频率为3次/周至3次/日 腹泻：每日解三次以上稀水样便， 并且量大于200-250g / day（或超过250ml/day）
• 体位和管道的管理
• 为减少误吸导致的吸入性肺炎，在无禁忌症情况下，床头应抬高30°~45°。持续输注营 养液每4h或每次中断输注或给药前后用20ml~40ml温水冲管。
小结
➢重视神经外科重症病人的营养治疗
➢首选肠内营养，补充肠外营养
➢根据疾病不同阶段调整营养目标：25Kcal/Kg.d——25Kcal/Kg.d—— 35Kcal/Kg.d
➢关注肠内不耐受的处理
➢重视营养评估与监测：白蛋白 前白蛋白 淋巴细胞
尽管ASPEN2016年认为并没有可靠的单一指标可供营养状态评估，包括前白蛋白、白蛋白以及淋巴细胞计数均 不可作为可靠的营养指标
➢遵循营养 评估-目标-监测-调整-监测 的方案
来自百度文库
病史特点
➢既往史、个人史、家属史无其他特殊 ➢实验室检查（01-15）：总蛋白60.9g/l；白蛋白38.2g/l
入院时头颅CT
入院时胸部CT
入院诊断
➢自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess 4级） ➢颅内动脉瘤破裂 ➢吸入性肺炎
急诊处理
1. 完善头颅CTA检查明确右侧大脑前动脉瘤； 2. 急诊行开颅动脉瘤夹闭术＋颅骨去骨瓣减压术。
➢患者术后持续昏迷，存在反流误吸风险。 ➢首选肠内营养治疗 ➢肠内营养治疗通路：鼻肠管置入
鼻肠管影像
不同EN制剂特点
氮源
优点
缺点
适应症
代表产品
短肽类制 剂
乳清蛋白水 解后形成的
短肽
稍加消化即可完 全吸收，无残渣
口感差,腹泻, 腹胀
肠道吸收功能 较差的病人， 如短肠综合征
百普素 百普力
整蛋白制 剂
术前头颅CTA
术后复查CT
治疗措施
➢术后３天持续腰大池外引流 ➢气管插管３天后续行气管切开术 ➢抗感染、减轻血管痉挛补液治疗 ➢早期营养治疗（术后第二天开始） ➢预防并发症、早期康复训练
神经外科重症患者的消化与营养管理的特点
什么是神经外科重症患者
➢ GCS≤8
神经外科重症患者的消化与营养的特殊性
一例重症脑动脉瘤破裂性 蛛网膜下腔出血
患者的营养治疗心得
2020-04-28
病史特点
➢患者王xx，女，73岁，因“突发神志不清2小时伴呕吐”于2020年 01月15日急诊。
➢体重：6５Kg, 身高：165cm
➢查体：Bp152/80mmHg，神志昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等 大等圆，直径3.0mm，对光反应迟钝，颈稍抵抗，肌张力无亢进， 浅深反射存在，双侧病理征阴性。
✓ASPEN推荐的危重症营养风险评分（Nutrilon Risk in the Critically Ill
Score，NUTRIC score）
营养状态评估与营养风险筛查
• 第一步筛查患者是否存已经存在营养不良
本例患者入院时总蛋白６０.９g/l；白蛋白３８.２g/l，不存在营养不良状 态，但是患者为昏迷状态，估计短时间内不能经口腔进食，所以存在营养不 良风险。
１月３０日 1500 50 80 8
水样黏液便
１月３１日 1500 75 100 9
水样黏液便
分析原因
营养液成分：渗透压、脂肪含量
EN喂养 相关性
肠内营养输注操作：速度、容量、温度, 营养液污染等
患者：胃肠道功能障碍，低蛋白血症， 乳糖不耐受等
其他：抗生素、导泻剂、抗生素菌群失 调等
疾病 相关性
药物 相关性
通过营养风险筛查可以发现患者存在营养，总分≥3分，需要进行营养治疗
患者能量与蛋白质需求评估
能量需求评估：
➢ 能量供应一般应达到25~30kcal·kg-1·d-1，但不同患者能量代谢存 在差异，应采取个体化治疗方案。
➢ 患者在危重症的情况下，早期可采取低热卡方式（15~20kcal/kg） 提供机体所必须的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需 提供充足的能量。
神经外科重症患者营养评估
营养评估方法
✓血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱 三头肌皮褶厚度等指标。
✓患者疾病严重程度、胃肠道功能和误吸风险等情况，综合判断 ✓欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（Nutrilon Risk
Screening 2002，NRS2002）
本例患者的营养支持选择百普力的原因
➢短肽可显著减少肠道菌群移位，降低肠源性感染风险 ➢短肽可修复肠上皮细胞紧密连接，保护肠道机械屏障 ➢短肽可减少树突状细胞浸润，缓解全身免疫抑制 ➢短肽可促进sIgA表达，提高肠道免疫功能 ➢短肽可改善肠粘膜微循环，从而改善肠道血供
2020年3月《Molecular Nutrition ﹠ Food Research》
2012重症患者胃肠功能ESICM推荐意见
在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物 / 喂养相关性和药物相关性。
处理方案
1. 留取粪常规，粪培养，大便涂片，鉴别原因 2. 留取血标本，了解患者营养状况 3. EN制剂：速度?温度?百普力?
处理
1. 万古霉素125mg，Q6h口服 2. 双歧杆菌四联活菌片口服 3. 百普力→能全力？ 4. 给予白蛋白，提高胶体渗透压 5. 使用鼻饲增稠剂
应激性高血糖。
本例患者何时启动足量营养支持方案
• 前提
充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的
• 营养支持
包括肠内营养（Enteral Nutrition，EN）与肠外营养（Parenteral Nutrition，PN），也称营养治疗
本例患者的营养支持方案
➢患者此次为颅内动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血，非消化系统疾病导 致，也未出现应激性溃疡所致消化道出血，肠道功能基本正常。
➢ 高代谢、营养需求更高 ➢ 多存在内分泌功能紊乱 ➢ 多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍 ➢ 胃肠道结构基本完整，但部分存在应激性胃肠道功能障碍
神经重症急性胃肠损伤/功能障碍的临床表现
肠粘膜屏障功能损伤 胃肠运动功能损伤 消化吸收功能损伤
• 内毒素和细菌异位 • 引起SIRS • 肠源型感染 • 胃排空延迟 • 胃潴留 • 腹胀 • 肠鸣音消失 • 腹胀 • 腹泻 • 营养不良
完整的蛋白 质
低渣，口感好， 对肠道的代偿有 较强的刺激作用
需要有健全的 消化吸收功能
消化吸收功能 正常或接近正
常的病人
能全素 能全力 康全力
本例患者的营养支持方案
➢营养制剂选择：百普力 ➢肠道功能基本正常 ➢短肽型配方：百普力 ➢目标摄入量：急性期25-30Kcal/Kg.d,
本患者体重６５Kg,急性期给予1500Kcal/d，稳定期给予17502100Kcal/d。
分值 0 1
2
3
疾病严重程度评估（≈营养需求增加量） 正常营养需求
分值 0
髋关节骨折、肝硬化、慢性阻塞性肺病、慢性血液透析、糖尿病、肿瘤
1
大的腹部外科手术、脑卒中、重症肺炎、血液病、恶性肿瘤
3
颅脑损伤、骨髓移植、重症监护患者（APACHE>10）
4
注：如果年龄≥70岁，在总分基础上加1分；营养风险评分：营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分
本例患者的营养实施经过
2月１日 2月２日 2月３日 2月４日 2月５日 2月６日
能全力 （ML/天）
500
大便次数 （次/天）
5
大便性状
水样粘液 便
1000 3
稀便
1000
1500
1500
2
3
1
稀便
糊状便
软便
1500 2
软便
血液淋巴细胞计数变化趋势图（参考值：1.10~3.20*10*9）
1.6
1.4
1.26
1.2
1
0.93
0.8
0.6 0.38
0.4
0.2
0
1.35
1.39
1.29
1.21
淋巴细胞计数变化（*10*9） 列1 列2 线性 (淋巴细胞计数变化（*10*9）)
1月15日 1月17日 1月19日 1月21日 1月23日 1月25日 1月27日 1月29日 1月31日
2月2日 2月4日 2月6日 2月8日 2月10日 2月12日 2月14日 2月16日 2月18日 2月20日 2月22日 2月24日