应激性心肌病

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临床诊断： 冠心病
急性心肌梗死 心功能2级
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常规给予改善心肌血供、纠正心功能不全治疗
同时行冠状动脉造影显示：冠脉正常 住院2W内定期复查心肌酶、心电图及心脏彩
超逐渐恢复正常，康复出院 随访3年再未出现任何不适，心电图、心脏彩
超、冠脉CT均正常
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心肌酶和受累心肌节段不平行现象（酶释放较 少、运动异常节段相对广泛）
冠状动脉造影无冠状动脉狭窄性疾病存在
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应激性心肌病与急性心梗的区别
从心电图上看，应激性心肌病常只有轻度的胸 前导联的ST段抬高；而急性心梗常呈现出特征 性动态变化，并常出现病理性Q波；
从心肌酶学看，应激性心肌病仅轻度升高，而 急性心梗的心肌酶增高明显并且与梗死范围有 一定相关。
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入院时心电图ST段一过性抬高、广泛T波倒置 化验心肌酶 ： CTnT 为 0.21 ng/ml（正常值
0-0.1ng/ml）、CK-MB 为 45U/L（正常值 0- 25U/L）
超声心动图表现为节段性室壁运动障碍，心尖 部运动减弱，射血分数40%
排除肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎等
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因其大多有良好的预后，心彩超提示其心功能 常由射血分数减低渐恢复至完全正常水平，故 又称为一过性左室功能不全综合征。
发病的患者大部分有明显诱发因素，主要为心 理和生理性应激所致，故命名为应激性心肌病
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有研究显示： 26.8%的患者有心理性应激因素，如亲友意外
死亡、家庭暴力、生意失败或赌搏亏损、激烈
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应激性心肌病的病因及发病机制
应激是指机体在受到各种强烈因素（即应 激原，如：严重的创伤，感染，脑血管疾病， 中毒，恐惧，环境过冷或过热等）剌激时所出 现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌 增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而 引起的各种机能和代谢的改变。
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随着科学的发展，人类文明的进步，人民生活 水平不断提高，随之而来的生活和工作节奏加快， 压力不断增加，各种心理和生理方面的应激比上 世纪明显上升。与应激性有关的疾病越来越受到 重视。而心脏是应激主要损伤的靶器官之一。
制动应激组：每天将大鼠放入高15～19 cm、直径 约5 cm的透气铁质圆桶内，禁止进食及饮水，制 动6 h，2W后处死
冰泳应激组：快速将大鼠放在冰水中泳动 10 min ， 连续两次以后处死动物
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实验结果
பைடு நூலகம்
HE染色结果：光镜下制动应激组、冰泳应激组 大鼠心肌组织可见血管充血、炎性细胞浸润、 心肌点状坏死、肌纤维萎缩。
应激性心肌病
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病例
女性患者，59岁，因突发心前区疼痛2h入院 既往体健，否认高血压、高血脂、糖尿病及任
何心脏病史，无吸烟史 发病前受到儿子意外车祸去世严重刺激 查体：Bp125/70mmHg，双肺呼吸音清晰，无
干湿罗音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹 部无异常，双下肢无浮肿。
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从超声心动图看，应激性心肌病常表现为心尖 部运动减弱，基底部代偿性增强，急性期出现 左心室扩大，心功能减低，但常在3周左右完 全恢复正常，而急性心梗可见梗死部位心肌节 段性运动异常，后期可有室壁瘤的形成。
从冠状动脉造影看，应激性心肌病多数冠状动 脉造影显示正常，而急性心梗常可见梗死部位 所对应的冠状动脉病变。
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目前确切病因不清，可能机制： 交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑 雌激素水平减低：绝经后女性发病率增高 脂肪酸代谢障碍 冠状动脉痉挛 微血管痉挛：微循环障碍→冠脉灌注减低 病毒感染：巨细胞病毒、微小病毒
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动物实验
36只健康纯系雄性wistar大鼠随机分成三组： 正常对照组、制动应激组、冰泳应激组
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急性心肌梗死诊断是否成立？ 当时发病是否与严重应激有关？
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应激性心肌病概念的提出
1990年最早报道于日本，其临床表现胸痛，胸闷， 气短等，心电图及心肌酶的变化类似急性冠脉综 合征往往被误诊为急性心肌梗死。
该患者左室造影收缩期的形态显示底部圆形，颈 部细窄，酷似日本用来捕捉章鱼的瓶子形状，所 以又称为Tako－Tsubot综合征（Tako：墨鱼， Tsubo：瓶子），又称心尖部气球样变综合征。
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应激性心肌病治疗
对于应激性心肌病的治疗除了针对充血性心力 衰竭和心律失常所采取的利尿、扩血管、机械 辅助循环及抗心律失常等措施以外，其它治疗 手段主要限于经验治疗阶段 。
部分研究者沿用了急性心肌梗死和急性冠脉综 合症治疗指南，采用β受体阻滞剂、阿司匹林、 硝酸甘油以及肝素联合使用 等
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电镜：细胞核畸形、染色质边集
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应激性心肌病临床表现
该综合征突出表现为突发的胸痛、胸闷、心悸、 气短等症状；偶有心律失常、心功能衰竭。
心电图变化：表现为一过性或轻微ST段抬高、 广泛T波倒置、个别有病理性Q波出现。
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超声心动图和左心室造影表现为节段性室壁运 动异常（累及较低的前壁和心尖部）
电镜下可见心肌细胞线粒体嵴空泡变、染色质 边集浓缩、肌纤维溶解断裂 说明应激的确可导致心肌损伤
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光镜下：血管充血、炎性细胞浸润、 心肌细胞点状坏死
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光镜下：心肌细胞肌纤维萎缩
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电镜下：线粒体大小不等、空泡变、嵴断裂
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电镜下：肌纤维溶解、断裂
争辩、灾难性医学所致的精神刺激等。 37.8%患者有生理性或病理生理性应激因素，
如中毒、车祸外伤、严重多发伤、哮喘发作、 癫痫发作、脑血管意外、严重过敏反应、外科
手术或医疗操作、急腹症、重症感染等。
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在2006年欧洲心脏病学年会上，应激性心 肌病作为一种新发现的临床综合征成为心脏病 学领域的研究热点之一。