自体输血知情同意书

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：

附件2：

临床输血2000ml以上审批表

此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：

贮存式自体输血申请表

附件4：

输血不良反应回馈单

填报人签名________ ___年___月__ 日

附件5：

输血不良反应记录

附件6：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定

产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果

孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价

方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法

新生儿游离抗体及抗体释放试验

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期

附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表

患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果

重复交叉配血试验

血袋残余血细菌培养结果

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：

血液标本接收记录

附件9：

血液出库登记表

附件10：

血液入库登记表

附件11：

医院内部差错记录本

附件12：

血液退回血站记录

附件13：

仪器设备维修登记表

附件14：

仪器设备维护保养登记表维护内容

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