冠状动脉造影和冠脉介入常见并发症和处置

• 血管迷走反射：最为常见，约占3%~5%。 表现为血压降低和心率减慢、面色苍白、 出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管 时发生与紧张有关；术后拨管时发生则 与疼痛和血容量低有关。一旦发现应紧 急处理：若血压正常，以心率减慢为主， 可给予阿托品0.5~1mg静脉注射；若有血 压低，则可先给多巴胺5~10mg静注，1~2 分钟内可重复使用并给予静脉内维持， 同时给予快速补液如生理盐水、糖盐、 平衡液等。预防主要是针对病因。
•对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质 者，可术前联合使用激素、H1抗组胺 药和H2受体阻滞剂24~48小时，能使 再过敏发生率降低。术中使用非离子 造影剂能增加过敏性患者的安全性。 •术中出现过敏反应，可给予激素和组 胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏 性休克时，应给予肾上腺素和激素治 疗。
•（2）、低血压：术后低血压的原因 有：①低血容量。是术前因禁食禁水， 入量不足，术中造影剂渗透性利尿和 失血的结果；②心排出量下降。与心 肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律 失常有关；③血管过分扩张。见于血 管迷走反应、NTG或其他血管扩张剂 过量。④急性肺栓塞。最重要的是应 及时发现和处理血管迷走反射、大量 出血、心脏压塞和急性肺栓塞等严重 并发症。
•1、介入治疗出现冠状动脉穿孔破裂 危险 因素 •病人相关特征：女性、高龄； •病变特征：扭曲、成角病变、钙化、 • CTO病变； •与操作相关因素：血管直径与球囊或 支架直径比值大于1：1.1，高压扩张， 引导钢丝送入极远； •设备相关因素：硬导丝、亲水涂层导 丝、切割球囊、斑块切除设备、血管 内超声使用。
•（二）、冠状动脉内血栓和支架血栓 形成 •介入治疗中和介入治疗后发生的冠状 动脉血栓形成。一般分为急性血栓 0~24小时内，亚急性血栓24小时~30 天，晚期血栓30天后。目前药物支架 年代，又出现>6个月的晚期支架血栓 形成为晚晚期血栓形成。
•急性血栓形成一般多发生在急性冠脉 综合症病人，心功能不良病人。可能 与抗血小板药物服用小于5天或对血 小板药物抵抗、术中肝素量不足，未 达到ACT>300秒、支架扩张不全、支 架口径小无法贴壁有关。
2、处理 •（1）I型：仔细观察15~30分钟； 如没有扩大或减少，停止进一步 的干预；静脉鱼精蛋白（1mg每 100U肝素）使ACT<150。
•（2）、II型：准备换灌注球囊导管低 压扩张封闭穿刺口，急诊心脏超声， 鱼精蛋白逆转肝素抗凝治疗。有心脏 压塞应行心包穿刺引流，同时带膜支 架植入破裂口，若无效心脏急诊外科 处理。
心力衰竭的患者冠脉造影时死亡危险 增加数倍。因此，对有心力衰竭或 左心功能严重低下的患者，应在心 力衰竭得到纠正，血流动力学已完 全稳定的基础上方可进行。必要时 应在术前或术后静脉内给予利尿剂， 术中也应严格控制造影剂用量并尽 量使用等渗造影剂。
2、心肌梗死 MI是诊断性冠造影少 见而严重的并发症，发生率约0.05%。 原因主要是操作技术不当。预防的 关健是术前充分准备，稳定病人病 情，控制心绞痛发作和术中使用肝 素，注意细致操作，避免导管尖端 直接损伤LM和LAD起始部，并避免 冠脉栓塞和压力嵌顿等。
冠状动脉造 影和冠脉介 入常见并发 症和处置
冠状动脉造影并发症发生率（%）来自SACI 登记
一、冠状动脉造影的并发症
• 1、死亡 是最为严重的并发症 • 与造影死亡相关的危险因素有：>60岁、NYHA心功能IV级、 LVEF<30%和左主干病变。其中左主干病变的死亡率最大，约 0.86%。 • 左主干：预防（1）、选用45度左前斜位进导管，能将左主干口 显示得最清楚。（2）避免导管一次直接进入左主干内，更忌一 次进入过深达LAD近端。（3）、一旦发现左主干严重狭窄病变存 在时在1~2个关健体位上，用最小量的造影剂完成造影。
•5、心律失常 冠脉造影过程中出现心 律失常和传导阻滞很常见，多数呈一 过性，不产生临床后果；有些如AF或 Af会产生血流动力学异常，需积极处 理；严重心律失常如室颤或心室停搏 可危及生命，需紧急处理。
•（1）心室颤动：是冠脉造影中最严 重的并发症之一，其原因有： •1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小分枝的 血流引起缺血。 •2）推注造影剂时间过长（大于3个心 动周期），量过多； •3）RCA粗大或伴有严重病变使造影剂 排出不畅，长时间淤滞于冠脉内； •4）使用高渗离子造影剂。
•对于分叉病变，在植入支架后最常见 的现象是斑块的移位或夹层，或在痉 挛参与下闭塞了侧支的开口，在释放 支架和高压扩张时更容易出现，在侧 支开口和主支均有明显病变时更容易 发生。侧支直径≥2.5mm时应该使用第 二根保护钢丝。
•（四）、介入器械使用失败 •导管打折：一般发生在主动脉弯曲以 及升主动脉扩张的病人，术者不恰当 的过度扭动导管所致。压力明显下降 时注意导管打折的可能。 •球囊导管断裂。 •支架脱落；指未在需要释放的部位脱 落支架和支架释放的过程中未被有效 扩张而脱离球囊。支架脱落发生率约 0.2%。
•晚期血栓形成尤其在植入药物支架情 况下发生，大多数与中断服用抗血小 板药物有关，部分与血管壁持续的炎 症，导致内皮化不全以及支架贴壁不 良有关。 •支架内血栓形成导致血管完全堵塞应 该按急性冠脉综合征处理，尽早血管 重建。
•（三）、冠状动脉急性闭塞和介入中 侧支闭塞 •冠状动脉急性闭塞为治疗前有血流到 达远端心肌，介入过程中因为冠状动 脉痉挛、夹层或引导钢丝自真腔拨出， 钢丝无法再进入真腔，导致冠状动脉 急性闭塞，实际本质为心脏表面的冠 状动脉闭塞致血流终止，而不是管腔 无闭塞的无血流。
•（2）、心室停搏：出现一过性心动 过缓或心室率减慢较为常见，以右冠 脉造影时居多，严重时可出现数秒的 长间歇，甚至停搏。其原因和室颤一 样与压力嵌顿和推注造影剂剂量过多、 时间过长和造影剂排出不畅有关。针 对病因能有效预防。一旦出现严重心 动过缓，则可嘱病人用力咳嗽。
•（3）、房颤或房扑 冠脉造影过程中 出现的房颤或房扑一般来说与基础心 脏病本身有关，与导管操作关联不大 或难以确定，除非导管直接刺激了心 房。若心室率过快时可出现血流动力 学异常，如出现低血压或肺水肿，应 立即给予同步直流电复律（50~100J）， 若无血流动力学异常，则静脉内给予 西地兰等药即可。
•3、脑血管栓塞 为一少见的并发症， 发生率约为0.05%~0.38%,主要是由于 升主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、 夹层等栓塞所致。 •4、主动脉夹层 常见原因为主动脉自 身病变包括粥样弥漫病变硬化、中层 弹力纤维囊性坏死、溃疡等。在导管 操作中，导管进入冠状动脉开口时尖 端力量较大，
•导致冠状动脉开口病变逆行撕裂；另 外导管开口部骑跨、顶壁、同轴性差 时、推注造影剂过猛、在主动脉内无 引导钢丝时粗暴进行器械推送导致的 主动脉内膜撕裂。
•亚急性血栓是PCI最可怕的并发症。亚 急性血栓可以无先兆而突然出现心绞 痛，最常见发生在介入治疗后1~4天。 几乎所有的支架亚急性血栓的病人均 导致典型的透壁心肌梗死或猝死，30 天的死亡率15%~48%。目前亚急性血 栓的发生率为0.5%~1.0%。亚急性血栓 形成高危因素：心功能不良、植入支 架过多过长、血管损伤段长、冠脉夹 层未发现及处理
6、穿刺部位血管并发症 •（1）股动脉途径：包括穿刺动脉 夹层、血栓形成或运端栓塞、下 肢深静脉血栓形成或急性肺动脉 栓塞和穿刺部位出血等，是较为 严重的并发症。平均约为2.9%。
•血栓形成和栓塞主要发生在肱动脉切 开途径时，现已弃用。而经股动脉途 径时，则主要是穿刺部位的出血，表 现为出血或血肿、腹膜后出血或血肿、 假性动脉瘤和动静脉瘘；多由于穿刺 部位过高或过低、血管损伤、过度抗 凝和压迫止血不当所致。只有在股动 脉细小又插入大的鞘管和导管留置时 间过长时，才会容易产生血栓或栓塞 的并发症。
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二、冠心病介入治疗的并发症
• 与造影并发症相同的PCI相关并发症结果类似，严重的并发症为 死亡、心肌梗塞、卒中，轻度并发症短暂脑缺血发作、穿刺血管 局部并发症、肾功能受损、造影剂副作用，只是发生率较冠状动 脉造影更高。目前大样本报告冠状动脉诊断造影死亡率为 0.08%~0.14%，而介入治疗为0.4%~1.9%，约为冠状动脉造影的十 倍以上。原因是PCI还有其特殊并发症：冠状动脉内血栓形成、 冠状动脉穿孔破裂、心脏压塞心包压塞、介入 治疗器械使用的失 败。
•桡动脉中层平滑肌受а肾上腺受体控 制，容易发生痉挛。桡动脉术后有一 定的非闭塞性损伤和桡动脉闭塞发生 率，与操作、穿刺部位和使用>6F鞘有 一定的关系，女性更易发生。大约 7%~9%的病人不适宜桡动脉操作。
7、其他并发症 •（1）、过敏反应：冠脉造影过程 中所使用的药物均可能产生过敏反 应，包括局麻药、造影剂、肝素和 鱼精蛋白。 •对局麻药过敏者很少见。
•目前按ACC-NCDC2005股动脉途径登记 严重出血并发症：血红蛋白下降>3克/ 分升者1.1%，腹膜后血肿0.2%~0.3%， 死亡率0%~0.09%.强调以股骨头为中心, 上以腹股沟韧带为界,下以股骨头下缘 水平为界,作为正确的穿刺点,是预防 严重股动脉途径并发症最重要方法.
•（2）、桡动脉途径并发症： •出血、假性动脉瘤、动静脉瘘类似于 股动脉但发生率极低，共约0.06%~2%。 独有并发症为桡动脉痉挛、桡动脉闭 塞；桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂、 无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压 迫气道引起呼吸困难甚至窒息；前臂 挤压综合征。
•大多数夹层不会引起并发症，许多未 治疗的夹层可以存在3~6个月以上。 另外夹层对再狭窄无影响。PTCA引导 钢丝、球囊导管扩张引起的和支架植 入后的冠状动脉夹层视血管大小和供 给心肌的范围、夹层的类型和急性闭 塞的风险和危害，决定是否植入支架 闭合夹层，一般均可植入支架闭合夹 层。如夹层未闭合应该积极使用抗血 小板治疗、肝素和凝血酶抑制剂。
•（六）、冠状动脉穿孔和破裂 •冠状动脉破裂分为四种情况： •①I型：腔外火山口样破损而无造影剂 外渗。 •②II型：心脏表面或心肌染色而无造 影剂喷射样外渗。 •③III造影剂通过明显的≥1mm破裂口外 渗; •④IV型：漏入腔室，破裂进入解剖腔。 II、III型会导致急性心包积血，处理不 及时会产生心包压塞。
•（五）、无再流 •无再流是血管无机械阻塞证据，冠状 动脉血流下降为TIMI0或1级。在急性 心肌梗塞介入治疗后发生率可达30%， 非急诊冠状动脉介入治疗发生率 0.6%~2.0%。 •无血流临床表现：胸痛加剧、心电图 ST段弓背向上抬高、血压降低、心率 减慢、心源性休克，甚至出现心脏停 搏和室颤、死亡。
• 无血流的急救处理：任何机械措施均无效，关键是维持血流动力 学稳定和迅速恢复冠脉血流，前者包括升压药的应用，后者包括 冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油、钙拮抗剂（异搏定或合心爽） 和腺苷，甚至硝普钠。何者为先，无统一定论，据报道，首选在 冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂迅速恢复血流，才能真正实现血流 动力学稳定和恢复。IABP往往来不及，而临时起搏对治疗无效。
•（一）、冠状动脉夹层 •分为自发夹层和介入设备损伤导致的 夹层。介入设备损伤夹层最普遍更常 见。球囊扩张导致动脉粥样硬化斑块 碎裂或分裂,常常导致内膜与中膜撕裂。 在球囊扩张后血管造影的证明冠脉夹 层者大约20%~50%，而IVUS发现率更 高。冠状动脉夹层是急性闭塞的主要 原因，导致心肌缺血严重并发症。
• （3）、肾功能损害：是冠脉造影后又一较 为常见的潜在的严重并发症。 • 预防肾功能不全建议：肾功能损害关键地 预防，措施有； • 1）、造影剂用量小，总量不应超过3ml/kg。 • 2）、介入治疗前后12小时持续使用 0.45%NaCl水化治疗［1ml/(kg.h）］。
•3）、对于已有肾功能损害的患者， 除控制造影剂的用量外，应使用等渗 非离子的造影剂。术后保持尿量 >150ml/h，使严重肾功能损害或衰竭 的发生率可明显降低。 •4）、在Cr>2.5mg/d同时使用造影剂剂 量>140ml，给予大剂量N乙酰半胱氨 酸静脉注射，有防治造影剂肾病的作 用。