腰椎管狭窄症的影像学表现

文本由济南军区总医院脊柱外科主治医师黄伟敏为大家讲解腰椎管狭窄症的基础和相关临床知识，主要从历史与解剖、临床表现及外科治疗三个方面讲解退变性腰椎管狭窄症。

一

概念

腰椎管狭窄症(1umbar spinal stenosis，LSS)是指各种原因引起的腰椎骨与软组织(关节突关节、椎板、黄韧带、椎间盘等)发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、神经根管、椎间孔处狭窄，使神经根和或马尾神经受到压迫，引起一系列临床症状的疾病。常见的病因包括退变性、先天性、峡部裂滑脱、外伤性、医源性、代谢及内分泌疾病等。临床上以退变性腰椎管狭窄为主，多见于老年人。退变多始于椎间盘，椎间盘退变、突出，椎间盘退变导致椎间隙塌陷，使侧隐窝、椎间孔狭窄，椎间高度下降导致椎间不稳、小关节负荷增大，使小关节增生肥大，同时黄韧带可有褶皱、肥厚，这些因素导致中央椎管和侧隐窝狭窄，引起一系列临床症状。

二

历史

Wiltse报道，首例椎板减压术是在1893年，由Lane医生主刀治疗一位马尾神经综合征的病人。1900年Sachs和Frankel描述了增厚的椎板、增生的小关节和肥厚的黄韧带对神经根的压迫而造成的椎管狭窄。1910年Sumito报道软骨发育不全发生椎管狭窄。Bailey等于1911年报道退行性变增生所产生椎管狭窄。Parker等于1937年报道黄韧带肥厚产生的椎管狭窄。Schlesinger和Taveras描述了由于椎间盘突出同时有多节段神经根受压造成的腰椎管狭窄，他们第一次提出在分析病人的症状时椎板的厚度比突出椎间盘的大小更为重要。真正阐述腰椎管狭窄症为独立疾病的是Verbiest。他在1949年报告了7例不合并其它畸形的腰椎管狭窄症病例，并提出除了发育性因素外，其他因素也可以造成椎管狭窄，并首先对椎管狭窄引起的双下肢神经性疼痛、小腿感觉障碍与肌力减退、神经性间歇性跛行进行了描述。使人们对腰椎管狭窄症有了真正意义上的认识。1954年Verbiest对椎管狭窄症作了比较系统介绍。1972年，Epstein[1]把腰椎管狭窄症划分为发育性和退变性，而退变性在临床常见，详细报道了关节突对神经根的卡压，并对侧隐窝的定义、解剖结构、发病机制作了介绍。至此，腰椎管狭窄症(包括神经根管或侧隐窝狭窄症)从腰椎疾病中分离出来，列为一种独立的疾病。

三

解剖

一)腰椎管发育

出生时腰椎管在矢状面上呈卵圆形，但随着人体的成长发育、脊柱逐渐负重，且人体的运动使腰部负荷增加，促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰椎管大多呈三角形和三叶草型，以L5/S1层面最为明显。

二)腰椎管解剖

腰椎管是脊髓神经容纳和行走的通道。腰椎管前壁由椎体后壁、椎间盘后缘及后纵韧带构成，侧壁由两侧椎弓根内侧壁、椎间孔构成，后壁由椎板、关节突关节和黄韧带构成。椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根走形，脊髓圆锥一般终止于L1椎体下缘，L1椎体下缘以下为马尾神经。

侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。侧隐窝上部为骨关节部(盘-黄间隙)，其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。侧隐窝下部为骨性部，其前为椎体后面，后为椎板峡部，内侧为硬膜囊，外侧为椎弓根，外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。

引起椎管狭窄的病理改变是多方面的，可以是椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突，也可以是关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根，也可以是黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。

A.正常椎管、硬膜囊与神经根

B.椎板及后方黄韧带增厚引起的椎骨狭窄

C.关节突肥大增生性椎管狭窄

D.椎体后缘增生性椎管狭窄

E.下关节突增生引起的侧隐窝狭窄

F.椎体后缘增生引起的侧隐窝狭窄

四

症状

1.间歇性跛行：当患者步行一定距离(数米-数百米)后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当弯腰、蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。跛行的间歇距离可随着病情的逐渐加重而逐渐缩短，严重者不能下地行走。

2.腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短，椎间孔变窄，以致椎管内及椎间孔内的有效空间变窄，并由此出现各种症状。

3.根性症状：当神经根管和椎间孔狭窄时，可出现下肢神经症状，表现为放射性下肢痛、麻木、发凉或肌肉萎缩无力。L4神经根受累时出现小腿前内侧的疼痛及麻木，股四头肌萎缩、无力及膝反射减弱;L5神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿前外侧、足背和第一、二趾，胫前肌萎缩，足背伸无力;S1神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿后方、足跟或足背外侧;小腿三头肌萎缩无力，跟腱反射减弱。

4.腰背痛：腰椎管狭窄症患者的腰背痛与椎间盘突出引起的疼痛相比常常较轻微，并且有慢性加重的趋势。有些患者不活动时出现的疼痛，当活动数小时反而减轻，但当活动时间过久反而可产生较原疼痛更加剧烈的疼痛。而椎间盘突出产生的疼痛以活动时为主，休息时则可缓解。

五

体征

病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。尤其是住院患者经卧床休息后，往往无明显体征。病人可有腰椎屈伸活动受限、病处压痛。有根性症状的患者可有患侧受压神经支配区肌力及皮肤感觉减退。

六

影像学表现

1.X线检查

在CT和MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位X线片进行椎管径的测量，是评估腰椎椎管狭窄的主要手段。其具体方法为：通过正位片进行椎管横径(双侧椎弓根内缘的间距)的测量和侧位片椎管矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量。以往认为横径小于18mm，矢状径小于13mm提示存在有椎管狭窄。

现在X线检查更多的是作为诊断的辅助检查，X线上可以观察脊柱曲度的改变，椎间高度的变化，有无椎体边缘骨赘，关节突关节形态，有无椎体不稳或滑脱。