胸壁及胸膜疾病

2、弥漫型：有多种表现 （1）以广泛胸膜增厚为主，胸膜增厚表面可 见多发结节，患侧胸廓不同程度进行性塌陷。 （2）以胸膜积液为主，抽液后胸腔积液增加 较快。 （3）胸腔积液及胸膜结节或肿块。胸部CT对
诊断有帮助，可显示胸膜广泛增厚，最厚超 过1cm，胸膜面结节及肿块，胸腔积液以及肋 骨破坏。
患者男性，14Y，左侧胸部疼痛5d

影像学表现
结核性胸膜炎初期，胸透可见患侧横膈运动 受限。胸腔出现积液时由于积液部位不同， 在胸片上表现不同： 1、 胸腔游离积液 胸腔少量积液时表现肋膈 角部阴影，侧位可见液体在后肋膈角，胸透 可见肋膈角液体随呼吸上下移动。液体较多
时，上缘呈外高内低抛物线形状，上缘模糊， 纵隔向对侧移位。
2、包裹性积液 在胸片上呈宽基底位于胸 膜面上扁丘状阴影为包裹性胸腔积液影，最 宽径在2cm或2cm以上时多有积液。CT上呈靠 胸壁圆形或凸透镜形状高密度区，密度较均 匀。包裹性脓胸胸膜内面光滑，壁层胸膜较 薄且均匀，称为边缘征。靠近肺实变或肺不
4、骨转移瘤疼痛是主要临床症状，并
呈进行性加重。肋骨转移瘤多为肺癌转 移，可单发或多发，破坏灶边缘不规则， 破坏灶处可伴大小不同软组织肿块，增 大较快。

＆2 胸膜疾病
胸膜疾病中以外伤、炎症、结
核和肿瘤常见，其中又以外伤、 结核、间皮瘤和转移瘤更常见。 SLE伴胸膜病变较其他胶原病多 见。
一、 结核性胸膜炎
可有全身其他部位结核，特别是肺部， 血沉正常或较快，PPD一般阳性或强阳 性。CT表现具有特征性：胸部平扫胸壁 肿块中央为液性密度，其周围为软组织 密度，增强后肿块中央部不增强，其周 围部不同程度增强。
2、 胸壁软组织肿瘤可无任何临床症状，
肿块硬，增长较快，疼痛不明显，肿物 表面皮肤正常，随着肿块增大，局部疼 痛加重。良性中可见血管瘤、脂肪瘤等。 恶性中肉瘤较癌瘤多见。

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4、 肺底积液 在胸片上呈与横膈
升高类似影像，外侧较内侧位置高 与横膈升高不同，卧位胸片因胸腔 积液散开呈胸部一侧阴影。
5、 胸膜增厚 结核性胸膜炎经过治疗
胸腔积液可完全吸收，或残留程度不同 胸膜增厚、胸膜钙化。钙化发生在肋骨 与胸膜外脂肪层之间。肥胖从胸膜下脂 肪层较厚，易误诊为胸膜增厚，不同处 为对称性两侧胸中下部沿胸壁走行的宽 度不同带状影。
胸壁及胸膜疾病

＆1 胸壁疾病 胸壁疾病包括胸壁软组织疾病和 肋骨疾病。前者可见于胸壁结核、 软组织肿瘤。后者较常见于肿瘤， 也可见于结核、骨纤维异常增殖 症等。一般根据临床检查可作出 诊断，观察有无肋骨病变则需作 X 线检查。胸部CT可根据CT值 鉴别囊性、脂肪性及实性病变。
1、胸壁结核肿块中等硬度，部分较软，
患者男性，26Y，咳嗽、咳痰、发热、盗汗5m 右侧包裹性脓胸，右中下肺膨胀不全，胸膜脏、壁层水肿增厚。 病理：符合结核伴大量干酪样坏死及慢性化脓性炎症
患者男性，51Y 咳嗽、右侧胸痛伴发热7d
患者男性，76Y，咳嗽、咳痰10d，伴上腹部疼痛
右侧肺底积液

二、 胸膜肿瘤
*胸膜间皮瘤 胸膜间皮瘤可分为限局型和弥漫型。前者多
结核菌侵犯胸膜或对结核菌过敏均可引起胸 膜炎。胸膜浆液性、纤维素性渗出是基本病
理变化，分别称渗出性胸膜炎、干性胸膜炎。 在渗出性胸膜炎进程中由于纤维素渗出使脏 层胸膜与壁层胸膜粘连形成包裹性胸膜炎。 胸膜炎时可有胸痛，呼吸时疼痛加重，同时 可有低热，全身乏力及食欲不振等结核中毒 症状。随着胸腔渗出液的增多，可逐渐出现 呼吸困难。
1、结核性胸膜炎wk.baidu.com胸膜转移瘤 是较常见的临床问题。
4、胸膜肿瘤有时与从胸膜下肺组织发生的肿瘤鉴别
困难，特别是恶性肿瘤与周围型肺癌侵犯胸膜和胸膜 下组织鉴别尤为困难。根据CT值及增强效果有时可鉴 别肺与胸膜病变。 5、脂肪瘤与血管瘤 前者CT值在-50HU以下，磁共振 成像T1加权像及T2加权像均为高信号。后者CT增强 扫描明显增强，磁共振成像T1加权像为等或低信号， T2加权像为高信号。
胸腺瘤或恶性淋巴瘤也容易发生胸膜转移。 在临床上以进行性呼吸困难为主诉。肺癌中 的周围型腺癌发生胸膜转移较常见，可以是 肺癌的首发表现。由于原发灶不明确，有时 诊断较困难。胸水中找癌细胞或胸膜活检是 确诊常用的方法。
影像学表现 (1) 胸片主要表现胸腔游离性积液，若胸腔积 液增长较快，病从年龄在45岁以上应怀疑胸 膜转移。因胸膜转移多为粟粒或小结节，在 胸片不易显示这些特征性表现。在较短时间 胸廓进行性塌陷是胸膜转移瘤征象。而表现 胸膜包裹性积液少见。
为良性，后者多为恶性。在病理上为胸膜间 皮细胞呈瘤样增生，可发生在任何年龄，从 儿童到老年，男性较女性多见。限局型胸膜 间皮瘤无明显临床症状，弥漫型多以进行性 胸闷、气短及疼痛为主诉。
影像学表现 1、限局型：从胸膜向肺部突出扁丘状
或半球形肿物，边缘光滑清楚，密度均 匀。肿物与胸膜夹角成钝角（此为胸膜 外征），发展较慢，多数无肋骨破坏。 手术后可复发。少数限局型发展较快， 可发生转移。CT表现呈实性肿块，增强 不明显。
(2)CT对于胸膜转移瘤的诊断有帮助，也较常 用，胸膜转移瘤直接征象为胸膜面多发结节 及胸膜不规则增厚;间接征象为肺内病灶及纵 隔淋巴结增大。
右侧中央型肺癌并胸膜、纵隔广泛转移
胸膜面多发结节及胸膜不规则增厚

鉴别诊断 二者均可表现胸腔积液，CT检查有助于鉴别。后者可 见多发胸壁结节，主要分布在壁层胸膜，胸膜增厚超 过1cm，且不均匀，纵隔胸膜明显增厚。 2、胸膜间皮瘤在胸片上与胸膜其他良性肿瘤、结核 性包裹性胸膜炎需要鉴别。 3、弥漫型间皮瘤应与胸膜转移瘤、结核性胸腔积液 鉴别。（B超及CT有助于鉴别，有困难时应胸膜活 检。）
张的脏层胸膜面厚而不规则，称为胸膜裂隙 征。
3、 叶间积液 胸片正侧位上相当于叶间部 位呈梭形阴影，边缘清楚。在CT上叶间积液 因部分体积效应边缘较模糊，此与肺内肿瘤 不同，叶间裂两侧胸膜增厚不增强，但与从 叶间发生的良性间皮瘤不易区别。根据CT值 可鉴别包裹性积液与胸膜发生的实性肿瘤，
但与胸膜囊肿鉴别困难。
3、 肋骨良性肿瘤中可见软骨瘤、血管瘤、 巨细胞瘤、骨囊肿，多因局部肿块就医，无 其他临床症状，增大缓慢。
（1）肋骨软骨瘤的X线表现为肋骨限局性偏 心破坏灶，病灶边缘清楚，破坏灶部位限局 性骨膨胀，病灶内可见钙化。 （2）骨血管瘤、骨囊肿为中心性骨质破坏， 破坏灶边缘清楚，破坏灶部位骨质膨胀，骨 皮质变薄。
左侧胸恶性间皮瘤-侵及胸壁横纹肌并第2肋骨破坏
*胸膜其他肿瘤 比较少见，为从胸膜间皮以外结缔组织
发生的肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、血 管瘤、神经鞘瘤等良性肿瘤，恶性肿瘤 包括脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤 及恶性淋巴瘤。
*胸膜转移瘤
以肺癌转移较多见，此外还见于乳癌、恶性 淋巴瘤、恶性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌、 肾癌及卵巢癌。组织学大部分为腺癌。恶性