便秘的临床鉴别
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便秘的临床鉴别
便秘
一、简要定义
便秘(constipation)是指大便次数减少和/或粪便干燥难解。正常人排便习惯因人而异,由2-3天1次至每日2-3次。但粪便成型不干燥,不坚硬。如果排便有明显延迟,粪便坚硬,不易排出,则称为便秘。
二、病因及分类
(一)常见病因
1、胃肠道内容物蠕动速度减慢如食物中纤维太少,食量太少,就不能对胃肠道产生足够的刺激。胃肠道蠕动减慢而产生的便秘,称原发性便秘。见于严重食欲减退、咽下困难、脱水等。
2、胃肠道梗阻因胃肠道梗阻,其中内容物不能正常通过,滞留在胃及肠道内发生便秘。见于幽门梗阻、肠梗阻、肛门狭窄等。
3、结肠应激性减退正常情况下,结肠内容物可刺激结肠黏膜而引起结肠蠕动,当结肠尤其是直肠应激性减退时,粪便在直肠中而不引起便意。此常见于甲状旁腺功能亢进、因工作紧张而忽视便意、长期服用泻剂。
4、肠道平滑肌功能异常低钾血症、极度虚弱、应用抗胆碱能药物,皆可使胃肠道平滑肌张力减低而发生弛缓性便秘。
5、肛门疾病如肛裂、肛门周围脓肿,因在排便时发生剧痛,不敢排便而发生便秘。
6、精神因素精神紧张或抑郁,抑制自然排便反射而发生便秘。
(二)分类
按有无器质性病变分为器质性或功能性便秘,按粪块积留的部位分为结肠和直肠便秘。
1、器质性便秘
(1)、直肠和肛门病变直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等。
(2)、结肠病变良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性与非特异性结肠炎、肠粘连等。
(3)、肌力减退肠壁平滑肌、肛提肌、隔肌或/和腹壁肌无力,慢性肺
气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等,由于肌力减退而使排便困难。
(4)、内分泌、代谢疾病甲状旁腺功能亢进时,肠肌松弛、张力减低;甲状腺功能减退和垂体功能减退时肠的动力减弱;尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病时,均可出现便秘。
(5)、药物和化学品吗啡和阿片制剂;抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药;次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等,均可引起便秘。
(6)、神经系统疾病截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等。
2、功能性便秘
(1)、单纯性便秘进食纤维素过少,排便习惯受到干扰,滥用泻药等。
(2)、肠易激综合征由胃肠道平滑肌运动障碍所致。
三、发病机制
排便的过程大致分为两个步骤:①粪便向直肠推进在正常情况下肠道总蠕动每天发生3-4次,使粪便迅速进入直肠,扩张并刺激直肠粘膜,引起排便反射。②直肠的排空当粪便充满直肠后即产生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节,通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。任何影响上述排便过程的因素都可引起便秘,如进食过少;食品过于精细缺乏残渣;幽门或肠道梗阻;结肠张力过低;乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩;肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌、腹肌收缩力减弱等。
四、诊断及鉴别诊断
根据排便次数减少,粪便干结难解,诊断便秘并不困难。但需明确便秘的病因,除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外,尚需作一些辅助检查。
1、便秘伴肠鸣音的改变肠鸣音亢进或金属高调音,常提示存在器质性梗阻;而肠鸣音低下,常提示肠动力减弱,如是否有电解质紊乱(包括低钾血症),是否有长期服用药物如吗啡、阿片类、重金属制剂等。
2、便秘伴有腹部包块应分辨包块性质是否为粪块所致。粪块可挤压变形,而肿物所致则不能,还要注意是否为粘连肠管等,根据包块的位置作相应
的胃肠道检查。
3、便秘伴腹痛老年人或婴幼儿突然出现剧烈腹痛,伴排气排便终止,应考虑肠套叠、肠扭转的可能。
4、便秘与腹泻交替常见于结核、不全性梗阻、肠易激综合征等。
便秘鉴别诊断
对于便秘诊并不困难,由于便秘的病因较多,因此应区别便秘是由何种原因引起。常见的病因有习惯性便秘、神经系统病变、结肠肿瘤等。急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起。
(一)习惯性便秘
病史中一般有偏食、不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯,或自幼未养成按时排便的习惯。厕所不方便或工作环境对排便不便,情绪紧张对习惯性便秘也有影响。体格检查、X线造影或肠镜检查未发现器质性病变,可诊断为习惯性便秘。
(二)肠易激综合征
肠易激综合征临床上有三种表现类型:①结肠痉挛,主要引起慢性腹痛和便秘;②慢性间断性无痛性水泻;③便秘与腹泻交替。伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有:①慢性腹痛伴便秘,或腹泻便秘交替出现;②患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛,在排气或排便后缓解;③体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠,有轻压痛。肛门指检直肠壶腹部无粪块;④患者常伴烧心、腹胀、腰背酸痛、软弱无力、头晕、心悸等症状。诊断要点:①具有上述临床特点;②X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现,或仅有乙状结肠痉挛;除外其他原因引起的便秘;③在左下腹们及肿块应与结肠癌相鉴别。采用灌肠或其他方法令患者排便,排便后肿块消失其肿块为干结的粪便。
(三)泻药性肠病
泻药性肠病是指患者由于便秘或直肠、肛门病变造成排便困难。患者为了排便通畅,开始应用泻药,长期应用造成排便对泻药的依赖性称为泻药性肠病。诊断要点:①患者有因便秘或排便困难,长期频繁应用泻药史;②除外内分泌、直肠肛门等器质性便秘,可考虑为泻药性肠病。没有服药史不能诊断泻药性肠病。
(四)大肠癌
大肠癌包括结肠和直肠癌。有资料表明大肠癌l/3以上在直肠,2/3的癌肿在直肠和乙状结肠。主要临床特点①大肠癌的早期症状不明显,排便习惯的改变如便秘或腹泻、或两者交替可能是大肠癌的早期表现;②便血尤其是排便后出血是大肠癌常见的症状;③可有腹部持续性的隐痛,便秘与里急后重常同时存在;④浸润型大肠癌易发生肠梗阻;⑤腹部检查和肛门指检有时可触及肿物。诊断依据①40岁以上的患者有以上的临床表现;②便潜血持续阳性而无胃病证据;③腹部检查沿结肠部或直肛检查发现肿块;④癌胚抗原可升高,但无特异性;⑤钡剂造影及肠镜检查是诊断结肠癌的重要手段。
(五)巨结肠
巨结肠(megacolon,macrocolon)是指结肠显著扩张伴有严重便秘或顽固性便秘。可发生于任何年龄,可为先天性或后天获得性的。中毒性巨结肠是暴发性溃疡性结肠炎的一个严重的并发症。常见的有以下几种类型:
1、先天性巨结肠是一种肠道的先天性发育异常。是由于神经节缺如造成,故又称神经节缺如性巨结肠。见于幼婴,男性多于女性,有家族性。主要临床表现:①显著的鼓肠,无结肠运动;②可造成慢性肠梗阻而引起营养不良;③轻者症状不明显,可直至青春期才被诊断;④肛门指检肛门括约肌正常,直肠壶腹部无积“粪。诊断依据:①有上述临床表现;②肛门指检直肠壶腹部无积粪;③x线腹平片可见扩张的结肠,钡剂灌肠在直肠、乙状结肠区域有狭窄段,其上端结肠显著扩张积粪;④确诊依赖在病段结肠活检进行组织化学染色显示无神经节细胞。
2、慢性特发性巨结肠常在年长儿童起病,或发生于60岁以上的老年人,病因不明。患者常由于习惯性便秘,出现性格改变及便失禁(所谓的矛盾性腹泻)诊断依据:①年长儿童或60岁以上的老年人出现“矛盾性腹泻”;②肛门指检在直肠壶腹部可触及粪便;③X线腹平片,老年患者整个结肠扩张,右半结肠有气体和粪便相混;儿童患者钡灌肠整个结肠扩张充满粪便,无狭窄段;④活检神经节正常。
3、身心性或心理性巨结肠本病常与身心异常、神经官能症或精神病有关。有些患者幻想自己有便秘或有强迫观念和行为,便意迫切感受到抑制,一定要服泻药或灌肠才感觉排便通畅,否则就感到全身不适、坐立不安。长期服用蒽