护理风险评估量表
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换床单即可。
一 评估项目
（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。 1、卧床不起：限制在床上。 2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没
有行走能力。
3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶
尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上 度过。 4、经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着 的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。
一 评估项目
（四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。 1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢
的位置变动。
2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完
成经常的或显著的躯体位置变动。
3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动
幅度不大。
4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。
评估项目：
2、有超过1项医学诊断（15分）：
根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的 医学诊断评分为15分，没有为0分。 产科的G1P039W，LOA算一个诊断。
评估项目：
3、使用助行器具：
①无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何 物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情 况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。 ②使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需 要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。 ③可以行走但须扶靠家具等（30分）：人行走时需要扶 靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌 力差的病人等。
上下楼梯：
• 完全独立（10分）：独立，可以使用辅助装 置。 • 需部分帮助（5分）：需要帮助和监督。 • 需极大帮助（0分）：不能上下楼梯。
打“-”的都评0分。
跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）
评估项目：
1.跌倒/坠床史（25分）： 近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒 （晕厥）的历史评分为25分，如果没有为0分 。 跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通 事故等。
三 难免压疮申报
• 必须具有必备条件加一项或以上的选择条 件才能申报。 • 必备条件：强迫体位，严格限制翻身（如 患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命 体征不稳定、须取特定体位者）。 • 可选择条件：大小便失禁、高度水肿、极 度消瘦。 • 24小时内上报。
日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）
一 进食：
• 完全独立（10分）：能使用任何装置独立进食。 • 需部分帮助（5分）：如夹菜、盛饭、切面包等。 • 需极大帮助（0分）：需依赖他人。
洗澡：
• 完全独立（5分）：自理 • 需部分帮助（0分）：依赖他人
修饰：
• 完全独立（5分）：独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须等 • 需部分帮助（0分）：需要帮助
一 评估项目
（五）营养：通常的摄食情况。
1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3
份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食 和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。
2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入
2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲。
注：该项最高得分为3分。
二 评分要求
1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，≦12分为 高度危险，≦14分为中度危险，即要运用评估量表 。 2、高危人群包括：年老体弱、病情危重、体温异常、 意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、肌体 脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石 膏、夹板、长期卧床或坐轮椅、被动或强迫体位）、 皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮湿：大小便失禁 、出汗、创面渗液）、使用镇痛药。 3、高危风险患者不再定时（每周）复评，只在有可能 增加或降低压疮风险时及时评估。
压疮危险因素评估量表（Braden量表）
一 评估项目
（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能
力）。
1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体
对疼痛的感觉受限。 2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦 躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位 对疼痛或不适感感觉障碍。 3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有的时间都 能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼 痛或不适感感觉障碍。 4、不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不 适感的感觉缺失。
3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品
），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大 部分的营养所需。
4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇痛效果。
疼痛评估量表 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）
疼痛评估量表
一 楣拦
• 1、姓名——住院号：全部自动生成。 • 2、主要诊断：第一诊断和与疼痛相关的诊 断。 • 3、评估护士：自动生成。 • 4、评估时间：具体到时。
控制小便：
• 完全独立（10分）：能控制或能使用集尿器 • 需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每天小于1 次）或需要器具帮助。 • 需极大帮助（0分）：失禁或昏迷或需由他人 导尿。
如厕：
• 完全独立（10分）：自理。 • 需部分帮助（5分）：解衣或便后处理时需要 部分辅助。 • 需极大帮助（0分）：依赖他人。
四 镇痛效果的评价
• 完全缓解：疼痛完全消失。 • 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰，能正常生活。 • 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显 疼痛，睡眠生活受干扰。 • 无效：疼痛没有减轻。
四 记录：
• 中度及以上疼痛病人在护理记录单上记录分 值和措施（评估表上有措施说明）。
五 处理措施
床椅转移：
• 完全独立（15分）：自理。 • 需部分帮助（10分）：需要小量（1人）帮助 或监督。 • 需极大帮助（5分）：能坐起，但需要大量（ 2人）帮助才能转移。 • 完全依赖（0分）：不能坐起。
平地行走：
• 完全独立（15分）：能在水平路面上行走 45m，可使用辅助装置。 • 需部分帮助（10分）：在1人帮助下（体力或 语言指导）行走45m。 • 需极大帮助（5分）：不能行走，但能独立使 用轮椅行走45m， • 完全依赖（0分）：不能行走。
常用护理风险评估量表
时间： 2015.10.19
1
新的护理文书书写标准
经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、 跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上 依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者， 运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险 进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记 录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动 态评估。
一 评估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
• 药物配方：包括药物的名称和剂量
六 镇静评分（Ramsay)
1分：烦躁不安。 2分：清醒，安静合作。 3分：嗜睡，对指令反应敏捷。 4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒。 5分：入睡，对呼叫反应迟钝。 6分：深睡，对呼叫无反应。
新观点
• 疼痛是不需要忍耐的。 • 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛， 说有多痛就有多痛。 • 达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗‘ • 阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几 乎为零，无天花板效应。 • 疼痛是病人的第五生命体征。 • 卫计委即将出台行业标准。
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮 3、无危险：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时
评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
评估项目：
5、步态：
①正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自 然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的 情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢 行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈 步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑 ②功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的 功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。
穿衣：
• 完全独立（10分）：自理，能独立的扣、开衣扣、穿 鞋等。 • 需部分帮助（5分）：需要帮助，但在适当的时间内能 完成一半的工作。 • 需极大帮助（0分）：依赖他人
控制大便：
• 完全独立（10分）：能控制。 • 需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每周小于1次）或需 要器具帮助。 • 需极大帮助（0分）：失禁或昏迷。
评估项目：
• 6、认知/意识状态：
• 意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。 • 高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分） ：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护 士的评估提醒漠视，遵医行为差。
评估的注意事项
1、新标准的内容、分值和原表略有区别。 2、高危风险病人的评估表出院时不需打印存档，但要 完善。 3、不需每周复评，只在意识、肢体活动病情改变等可 能增加或减少跌倒风险时评估。 4、同一大项内分数不累加，就高不就低。 5、中度危险及以上的分值和护理措施记录到护理二合 一上。 6、评估表下的防护措施要根据评分结果来落实并勾选 7、评估表下有评分说明，可随时查看。 8、评估表上的危险性和入院评估单上一致。
一 评估项目
（三）活动度：体力（躯体）活动的程度。 1、卧床不起：限制在床上。 2、局限于椅上（轮椅）：行动能力严重受限或没
有行走能力。
3、偶然步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶
尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上 度过。 4、经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着 的时候（治疗时间不算）至少每2h行走一次。
一 评估项目
（四）可动性（移动能力）：改变和控制体位的能力。 1、完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢
的位置变动。
2、严重限制：偶尔能轻微地移动躯体和四肢，但不能独立完
成经常的或显著的躯体位置变动。
3、轻度限制：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动
幅度不大。
4、不限制：独立完成经常性的大幅度体位改变。
评估项目：
2、有超过1项医学诊断（15分）：
根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的 医学诊断评分为15分，没有为0分。 产科的G1P039W，LOA算一个诊断。
评估项目：
3、使用助行器具：
①无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何 物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情 况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。 ②使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需 要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。 ③可以行走但须扶靠家具等（30分）：人行走时需要扶 靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌 力差的病人等。
上下楼梯：
• 完全独立（10分）：独立，可以使用辅助装 置。 • 需部分帮助（5分）：需要帮助和监督。 • 需极大帮助（0分）：不能上下楼梯。
打“-”的都评0分。
跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）
评估项目：
1.跌倒/坠床史（25分）： 近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒 （晕厥）的历史评分为25分，如果没有为0分 。 跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通 事故等。
三 难免压疮申报
• 必须具有必备条件加一项或以上的选择条 件才能申报。 • 必备条件：强迫体位，严格限制翻身（如 患有肝功能衰竭、心衰、呼吸衰竭、生命 体征不稳定、须取特定体位者）。 • 可选择条件：大小便失禁、高度水肿、极 度消瘦。 • 24小时内上报。
日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）
一 进食：
• 完全独立（10分）：能使用任何装置独立进食。 • 需部分帮助（5分）：如夹菜、盛饭、切面包等。 • 需极大帮助（0分）：需依赖他人。
洗澡：
• 完全独立（5分）：自理 • 需部分帮助（0分）：依赖他人
修饰：
• 完全独立（5分）：独立洗脸、刷牙、梳头、剃胡须等 • 需部分帮助（0分）：需要帮助
一 评估项目
（五）营养：通常的摄食情况。
1、恶劣：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天能摄入3
份蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食；或者禁食 和（或）清流摄入或静脉输入大于5天。
2、不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入
2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）；偶尔能摄入规定食物量，或者可摄 入略低于理想量的流质或者管饲。
注：该项最高得分为3分。
二 评分要求
1、Braden Scale表最高分23分，最低6分，≦12分为 高度危险，≦14分为中度危险，即要运用评估量表 。 2、高危人群包括：年老体弱、病情危重、体温异常、 意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、肌体 脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石 膏、夹板、长期卧床或坐轮椅、被动或强迫体位）、 皮肤状况的改变（皮肤干燥和过度潮湿：大小便失禁 、出汗、创面渗液）、使用镇痛药。 3、高危风险患者不再定时（每周）复评，只在有可能 增加或降低压疮风险时及时评估。
压疮危险因素评估量表（Braden量表）
一 评估项目
（一）感觉：对压迫有关的不适感觉能力（反应能
力）。
1、完全丧失：对疼痛刺激没有反应或者绝大部分机体
对疼痛的感觉受限。 2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦 躁的方式表达肌体的不适；或者机体一半以上的部位 对疼痛或不适感感觉障碍。 3、轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有的时间都 能用语言表达不适感；或者机体的一到两个肢体对疼 痛或不适感感觉障碍。 4、不受损坏：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不 适感的感觉缺失。
3、适当：可摄入供给量的一半以上；每天能摄入4份蛋白量（肉或者乳制品
），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大 部分的营养所需。
4、良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉
和乳制品，两餐间偶尔进食；不需其他补充食物。
一 评估项目
（六）摩擦力和剪切力： 1、有危险：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床
二 评估方法
1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、 剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取
三 疼痛评分时机
• • • • 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一 次并记录到三测单上。 • 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛 药物后30min评价镇痛效果。
疼痛评估量表 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）
疼痛评估量表
一 楣拦
• 1、姓名——住院号：全部自动生成。 • 2、主要诊断：第一诊断和与疼痛相关的诊 断。 • 3、评估护士：自动生成。 • 4、评估时间：具体到时。
控制小便：
• 完全独立（10分）：能控制或能使用集尿器 • 需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每天小于1 次）或需要器具帮助。 • 需极大帮助（0分）：失禁或昏迷或需由他人 导尿。
如厕：
• 完全独立（10分）：自理。 • 需部分帮助（5分）：解衣或便后处理时需要 部分辅助。 • 需极大帮助（0分）：依赖他人。
四 镇痛效果的评价
• 完全缓解：疼痛完全消失。 • 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰，能正常生活。 • 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显 疼痛，睡眠生活受干扰。 • 无效：疼痛没有减轻。
四 记录：
• 中度及以上疼痛病人在护理记录单上记录分 值和措施（评估表上有措施说明）。
五 处理措施
床椅转移：
• 完全独立（15分）：自理。 • 需部分帮助（10分）：需要小量（1人）帮助 或监督。 • 需极大帮助（5分）：能坐起，但需要大量（ 2人）帮助才能转移。 • 完全依赖（0分）：不能坐起。
平地行走：
• 完全独立（15分）：能在水平路面上行走 45m，可使用辅助装置。 • 需部分帮助（10分）：在1人帮助下（体力或 语言指导）行走45m。 • 需极大帮助（5分）：不能行走，但能独立使 用轮椅行走45m， • 完全依赖（0分）：不能行走。
常用护理风险评估量表
时间： 2015.10.19
1
新的护理文书书写标准
经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、 跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上 依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者， 运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险 进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记 录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动 态评估。
一 评估项目
（二）潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度。 1、持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮
湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可以发现患 者皮肤是湿的。
2、十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单
每天至少换一次。
3、偶然潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 4、很少发生潮湿：皮肤通常是干燥的，只需按常规
• 药物配方：包括药物的名称和剂量
六 镇静评分（Ramsay)
1分：烦躁不安。 2分：清醒，安静合作。 3分：嗜睡，对指令反应敏捷。 4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒。 5分：入睡，对呼叫反应迟钝。 6分：深睡，对呼叫无反应。
新观点
• 疼痛是不需要忍耐的。 • 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛， 说有多痛就有多痛。 • 达到无痛，急腹症也应该边止痛边治疗‘ • 阿片不等于鸦片，用在镇痛时的成瘾性几 乎为零，无天花板效应。 • 疼痛是病人的第五生命体征。 • 卫计委即将出台行业标准。
单，在床上或椅子上时经常滑落；需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩 或躁动不安通常导致摩擦。 肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮 3、无危险：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时
评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分） ：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或
是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、 镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降 糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服 ）均评分为20分，没有为0分。
评估项目：
5、步态：
①正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自 然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的 情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢 行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈 步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑 ②功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的 功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。
穿衣：
• 完全独立（10分）：自理，能独立的扣、开衣扣、穿 鞋等。 • 需部分帮助（5分）：需要帮助，但在适当的时间内能 完成一半的工作。 • 需极大帮助（0分）：依赖他人
控制大便：
• 完全独立（10分）：能控制。 • 需部分帮助（5分）：偶尔失禁（每周小于1次）或需 要器具帮助。 • 需极大帮助（0分）：失禁或昏迷。
评估项目：
• 6、认知/意识状态：
• 意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。 • 高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分） ：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护 士的评估提醒漠视，遵医行为差。
评估的注意事项
1、新标准的内容、分值和原表略有区别。 2、高危风险病人的评估表出院时不需打印存档，但要 完善。 3、不需每周复评，只在意识、肢体活动病情改变等可 能增加或减少跌倒风险时评估。 4、同一大项内分数不累加，就高不就低。 5、中度危险及以上的分值和护理措施记录到护理二合 一上。 6、评估表下的防护措施要根据评分结果来落实并勾选 7、评估表下有评分说明，可随时查看。 8、评估表上的危险性和入院评估单上一致。