等级医院评审-任务分解部署-医疗组

评审方法
查文件： 1．查身份识别相关制度。 现场检查： 2．按身份标卡号抽查10份（含军人 、医保、自费）门诊伤病员信息 （姓名、性别、卡号、联系方式 等）。 3．了解实施条形码识别管理情况。 查阅资料： 1．查医院各项查对制度。 现场检查： 2．查2个病区特殊诊疗时患者身份 识别方法。 3．查输血科、病理科接受标本查对 制度执行情况。
伤病员安全 管理（60 分）
1
特殊药物 的管理， 提高用药 安全（5 分）
执行毒、麻、精 、放等特殊管理 药品的使用与管 理规章制度。高 浓度电解质、易 混淆药品有严格 的储存与使用要 求。
2
查阅资料： 1． 查相关管理制度。 2．查督导记录。 现场检查： 3．查病区特殊药品的存放区域及标 示。
2
处方或用药在执 行时有严格的核 对 程序，执行者 应当签名确认。
3
查阅资料： 1．查门诊处方审核制度。 1. 有门诊处方药师审核制度。 2．查科室发药查对制度。 2. 有住院伤病员用药查对制度。 3．查中心药房摆药核对制度。 3. 处方或医嘱执行者要签名确认。 现场检查： 4. 推行临床药师制度。为医护人员 4．查50张当日处方药师的审核签字 、伤病员提供合理用药知识，做好 。 药物信息及药物不良反应的咨询服 5．查2个病区医嘱执行者签字。 务。 6．查中心摆药室摆药流程， 7．查2个病区发药核对程序。 8．查医院开展临床药师工作情况。 1. 医院制定临床“危急值”报告范 查阅资料： 围及项目。 1．查报告范围及项目。 2．每年至少一次对“危急值”报告 2．查上年度评价资料及调整范围。 范围进行评估。 1. 有临床“危急值”报告制度和工 作流程 2. 医技科室人员知晓 “危急值” 项目及内容。 3. 医技科保存临床“危急值”处理 记录。 4. 医护人员接 “危急值”报告， 进行复述确认无误后提供临床医师 使用，并完整记录。 查阅资料： 1．查“危急值”报告制度及流程。 现场检查： 2. 抽查2名检验人员对危机值检验 项目及内容 的知晓情况。 3. 查检验科“危急值”处理记录。 4. 抽查2个相关科室（病区）“危 急值”登记，各病区核对5个“危急 值”记录数值。
2
在紧急抢救情况 下，可使用口头 医嘱，并与实际 执行一致。 择期手术的各项 术前检查与评估 工作全部完成后 方可下达手术医 嘱。
3
1
1
执行手术 安全核查 制度（5 分）
2
有手术安全核查 与手术风险评估 制度与工作流程 。
2
3
有手术部位识别 标示制度与工作 流程，手术部位 标记记号统一、 易识别。
2
负责小组及负 责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作及时 间节点
备注
1
对就诊伤病员施 行唯一标识管理 。
3
2
严格执行“查对 制度”，至少同 时使用姓名、年 龄两项核对伤病 员身份，确保伤 病员身份准确， 诊疗操作无误。
3
3 确立查对 制度，识 别伤病员 身份（15 分） 4
实施手术或有创 诊疗活动前，操 作者应当亲自向 伤病员或其家属 告知，并签署书 面知情同意书。
分值
评审要点
1．临床科室有接获临床“危急值” 报告记录，包括“危急值”内容、 报告人姓名、是否已复述确认、报 告值班医生时间、值班医生姓名等 。 2. 医生接获临床“危急值”后的处 置在病历中有相应记录。 1. 有高危伤病员评估范围（儿童、 老年人、孕妇、行动不便、残疾） 。 2．对高危伤病员使用警示标识。 3. 有“语言提醒”、“搀扶或请人 帮助”、“卫生间走廊扶手”、“ 安装床档”等措施。 1．有跌倒、坠床等意外事件报告制 度与处理预案。 2. 有跌倒、坠床意外事件分析报 告，具体处理及改进措施。
1
按照手卫生管理 规范，配置有效 、便捷的手卫生 设备和设施，为 执行手部卫生提 供必需的保障。
1
源自文库
查阅资料： 1. 有手部卫生管理制度及规范。 1．查管理制度及规范。 2. 配置有效、便捷的手卫生设备和 现场检查： 设施。 2．查2个重点部门相关设备、设施 。
执行手卫 生规范 （5分）
第 2 页
一级指标 （分值）
负责小组及负 责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作及时 间节点
备注
6
机关和职能部门 要落实其督导职 能，并有记录。
2
医务部（处）、护理部、门诊部对 身份识别实施督导，并有记录。
确立在特 殊情况下 医务人员 之间有效 沟通的程 序、步骤 （5分）
1
在住院伤病员的 常规诊疗活动 中，应以书面方 式下达医嘱。
评审方法
负责小组及负 责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作及时 间节点
备注
3
2
现场检查： 1．查重症医学科、急诊留观病房、 新生儿病房等临床科室“危急值” 报告记录。 2．查相应患者病历有无接获“危急 值”报告后的处置相关记录。
1 防范与减 少伤病员 跌倒、坠 床等意外 事件（5 分） 2
2
现场检查： 1．查产科、儿科、神经内科等科室 5名高危伤病员的警示标识设置。 2．询问5名高危伤病员对预防措施 的知晓情况。 3．查医疗环境的相应预防措施。 查阅资料： 1．查护理部制度与处理预案。 现场检查： 2．查护理部登记。 3．查护理部对意外事件的分析及改 进措施。 查阅资料： 1．查评估制度和报告制度。 2．查诊疗护理常规。 3．查案例数据分析。 现场检查： 4．根据首页信息检索，抽查5例压 疮伤病员风险评估记录及发生压疮 后的相关护理措施。 查阅资料： 1．查预防压疮的护理规范化措施。 2．查护理部检查记录。 3．查护理部整改记录。 现场检查： 4．抽查神经内科、干部病房等科室 护理人员对预防措施的知晓情况。 查阅资料： 1．查报告制度及流程。 2．查培训内容及登记。 现场检查： 3．查报告记录。 4．查5名医务人员对报告途径的知 晓情况。 5．模拟临床科室报告不良事件，查 上报途径是否顺畅。
2
查阅资料： 1．查医嘱管理制度。 1. 制定并落实医嘱管理制度。 现场检查： 2. 常规诊疗活动中，医师下达规范 2．查2个病区2位医师下达医嘱和护 书面医嘱,不采用口头或电话通知方 士执行常规医嘱情况。 式下达医嘱。 3．查2份在院伤病员病历的医嘱书 写质量。 1. 实施抢救时，医师口头下达临时 医嘱，护士完整复述并经医生确认 方可执行，执行时实施双人核查。 2. 抢救结束后医师即刻据实补记医 嘱。 现场检查： 1．抽查急诊科、重症医学科医师和 护士各2人，对下达和执行口头医嘱 知晓情况。 2．各查2份抢救临时医嘱补记情况 。 现场检查： 1．查当日5例择期手术伤病员医疗 1. 择期手术下达手术医嘱前必须完 文书。 成术前检查、术前评估、签署知情 2．抽查普外、骨科、妇科各2份出 同意书。 院病历，查术前各项检查及文书。 查阅资料： 1．查手术安全核查、风险评估制度 1. 制定手术安全核查和风险评估制 与工作流程。 度及流程。 现场检查： 2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡 2．查5例前日术后伤病员的手术安 回护士再次核对患者身份、手术部 全核查表。 位和手术术式，记录手术类型和手 3．抽查2位麻醉师对实施安全核查 术时间等内容。 的时间及步骤知晓情况。 3. 职能部门对手术安全核查情况有 4．抽查2位手术室护士对实施安全 监管记录。 核查的时间及步骤知晓情况。 5．查职能部门近3个月监管记录。 1．制定手术部位识别标示制度及流 程。 2. 规定统一手术部位标记记号，尤 其涉及双侧、多重结构（手指、脚 趾、病灶部位）、多平面部位（脊 柱）的手术时，应有患者参与确认 （在患者意识清醒状态）。 3. 手术室对手术部位标识有监管记 录。 查阅资料： 1．查手术部位识别标示制度。 现场检查： 2．抽考2位手术医师对手术部位识 别标示记号的知晓情况。 3．询问2位患者参与情况。 4．抽当日3例手术，查手术部位标 记是否统一。 5．查手术室监管记录。
评价标准（1000分）任务分解部署-医疗组
一级指标 （分值） 二级指 标（分 值） 序号 评审项目 分值 评审要点
1. 制定门诊和住院患者身份标识相 关制度。 2. 选择使用军人保障卡或身份证 （医保卡或新型农村合作医疗卡） 作为伤病员唯一身份标识。 3. 推进使用条形码管理。 1. 医技科室检查前准确识别伤病员 身份。 2. 标本采集、给药、输血或血制品 、发放特殊饮食等要同时使用2种身 份识别方法确认伤病员身份。 3. 手术及有创诊疗活动严格查对， 确保手术伤病员、手术部位和术式 正确，并让伤病员（意识清醒状态 下）或家属陈述其姓名和手术部位 。 1．实施手术或有创（含介入）诊疗 活动前，操作者详细告知并与患方 签署书面知情同意书，有可追溯的 记录。 2．职能部门对告知情况定期检查， 有改进措施并有成效。 1. 有在急诊、病房、手术室、重症 监护科（室）、产房、新生儿室之 间等关键交接环节识别伤病员身份 的流程。 2. 对意识不清、语言交流障碍、镇 静期间伤病员有身份识别方法和交 接程序。 3. 明确规定新生儿的身份标识方法 和核对程序，要由陪护人员陈述核 对身份。 1. 建立 “腕带”识别标示管理制 度。 2．使用“腕带”作为识别伤病员身 份的标识，重点是重症医学科 （室）、新生儿科（室），手术室 、急诊抢救室等部门，以及意识不 清、抢救、输血、不同语种语言交 流障碍的伤病员等。 3. 未实施腕带管理的特殊伤病员实 施床头卡标识。
1
根据医院实际情 况确定“危急值 ”项目，建立“ 危急值”评价制 度。
1
临床“危 急值”报 告制度 （5分）
2
有临床“危急值 ”报告制度与流 程。
1
第 3 页
临床“危 急值”报 告制度 二级指 一级指标 （5分）
（分值）
标（分 值）
序号
评审项目
接获非书面的伤 病员“危急值” 或其他重要的检 查（验）结果 时，接获者必须 规范、完整、准 确地记录伤病员 识别信息、检查 （验）结果和报 1．评估有跌倒、 坠床风险的高危 伤病员，要主动 告知跌倒、坠床 危险，采取措施 防止意外事件的 发生。 2．有跌倒、坠床 等意外事件报告 制度、处理预案 的工作流程。
二级指 标（分 值）
执行手卫 生规范 （5分）
序号
评审项目
工作人员严格遵 循手部卫生相关 要求，严格执行 洗手、手消毒、 外科洗手等操作 规程。 建立手部卫生监 管流程，对手卫 生设施及洗手依 从性实施监管记 录，并定期反馈
分值
评审要点
1．有手卫生培训内容及记录。 2．有洗手“六步法” 的宣教、图 示。 3．医护人员在临床操作过程中严格 遵循管理规范，按照 “六步法”程 序洗手。
2
现场检查： 1．检查10-20份手术病历的手术及 麻醉知情告知书的内容及签字。 2．抽查当日门诊诊疗操作（窥镜、 介入）的知情告知及同意书签字。 3．查职能部门知情告知检查记录。 现场检查： 1．查产科、手术室、急诊室、ICU 及病区之间伤病员交接程序和身份 识别方法，抽查3个患儿的交接记录 。 2．查3例新生患儿家属陈述伤病员 姓名核对落实情况。 3．查3例意识不清伤病员家属陈述 患者姓名落实情况。 查阅资料： 1．查“腕带”识别标示管理制度。 现场检查： 2．查重症医学科、新生儿科伤病员 “腕带”使用情况。 3．现场询问两位医务人员对腕带使 用知晓情况。 4．了解医院实行腕带管理的科室分 布及推行情况。 5．查特殊伤病员床头卡标识。
评审方法
查阅资料： 1．查护理部培训记录。 现场检查： 2．查宣教图示。 3．查内、外、手术室各2名护士手 部卫生执行情况。
负责小组及负 责人
部门分工
完成情况
待补充完善工作及时 间节点
备注
2
2
3
2
1. 护理部、感染控制科对手卫生进 现场检查： 行监管并讲评，有记录。 1．查监管及讲评记录（感控科）。 2.有提高洗手依从性的措施。 2．查提高依从性措施（护理部）。 1. 制定并执行毒、麻、精、放及药 品类易制毒化学品等特殊药品的使 用管理制度。 2. 有高浓度电解质等特殊药品专门 存放区域、标识和储存方法的管理 规定。 3．包装相似、药名相似、一品两规 或多剂型药物的存放有明晰的警示 标识。 4．药剂科及职能科室定期检查督导 。
完善关键交接的 环节伤病员身份 识别的流程，健 全交接登记制度 。
3
5
建立并推行“腕 带”识别标示管 理。对传染病、 药物过敏等特殊 伤病员有识别标 志。
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一级指标 （分值）
二级指 标（分 值）
序号
评审项目
分值
评审要点
评审方法
现场检查： 1. 查机关和职能部门对核对制度的 督导记录和对督导结果进行分析的 资料。