脑复苏
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2013-11-2 MaSui
5
脑灌注压（CPP）与CBF
CBF ml/100g
CBF与CPP相关
自动调节
自动调节崩溃 CPP=MAP-ICP
MAP 50 135
MaSui
50
mmHg
6
2013-11-2
脑血流突然停止（临床）
10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止 15 秒昏迷 1 分钟脑干功能停止 (终末期呼吸样、瞳孔固定) 2-4’ 无氧代谢停止、不再有ATP产生 4-5’ ATP消耗殆尽，所有需能反应停止
胞肿胀，改善脑水肿
– –
地塞米松 1mg/kg, Q6, 2d 争议，无资料证明最终改善
–
限水+速尿
抑制脑代谢
–
平衡脏器灌注 BV正常下限
依托咪脂Etomidate :全麻诱导药， 无心血管毒性 硫贲妥钠 可使用，但尚无临床实验报告
MaSui
–
24
–
2013-11-2
治疗展望
抗氧化药物、Ca离子佶 抗剂、镇静药、无基质 血红蛋白等合用 ? 毒性介质清除剂：N甲基-D-天门冬酸 (NMDA) 及其他 （Lazaroids - 21aminosteroid superoxide and lipid hydroperoxide）
院 内 并 发 症 % 路人CPR EP-CPR
MaSui
及时、正确的CPR
及时：由最初发现的人-Stranger立即开始，普及 正确：专业培训 反复多次 除颤：前至少先做90秒CPR (27对17 % 没有CPR) CPR效果：呼气末CO2、股动脉搏动
ET CO2 与CO相关(在> 10 min的CPR后) – 救治成功者的ET CO2较高（20分钟CPR 32.8对4.4 mmHg)
MaSui
脑死亡
排除可逆昏迷 临床4条
–
–
GCS≤5
脑干反射消失：对光反射、角膜反射、咳嗽反射、前庭反 射和阿托品实验5项全部（-） 无自主呼吸（呼吸机维持，呼吸停止试验+） 观察12小时以上无变化（成人）
– –
确诊试验？EEG、经颅DOPPLER、体感诱发电位 （SEP），至少一项+？≥3人判断
12
2013-11-2
MaSui
早CPR
西雅图观察二组CPR，一组 由经CPR训练的路人作复 苏，另一组是待急诊医师 来作，时间差异<5’，结果 现场复苏成功率与活到医 院的比率无差异 (67%与 61%)，但远期预后不同， 最终出院存活率是路人组 高于急诊医师组， 43% 比 22% p< 0.001 13 2013-11-2
压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧 游离基？目前不清楚
1 – 5‘ MAP >130 mm Hg
将毒素从脑循环中冲洗出来 为便于脑静脉引流，床取头高位，
Ca离子拮抗剂
– – –
并维持头在中位
–
动物试验有效 临床不确定 在自主循环恢复后使用 尼莫地平 (nimodipine 0.5-1ug/h*2h后加倍 MgSO4 iv. 100mg/kg
钠泵、新陈代谢、生命活动
4-6’ 不可逆
2013-11-2 MaSui
7
脑复苏在理论上有希望
动物停脑血流1’后恢复有效循环，数小时 后EEG恢复、ATP达基线60% 实验室：绝大多数神经元常温下耐受~15’ 无氧后仍能恢复 心脏耐受缺氧的能力比脑强 血流少 (如正常10-15%)比完全没血流好 有希望，CPR要积极
–
– –
内环境: BV、电解质、酸碱 渗透压、第三间隙
UO 3-30L/d 尿比重1.005 低渗尿<200 高钠 >150
跟 加压素敏感
– –
肝功能与营养
去氨 1-4ug/次Q12 Vasopressin 2.5 iu/hr
26
2013-11-2
MaSui
脑功能临床判断
GCS
自发睁眼 对声音睁眼 对疼痛睁眼 全不睁眼 4 3 2 1
–
14
2013-11-2
MaSui
BLS程序
心肺复苏.N Engl J Med 2000; 342:1546
检查病人反应 启动EMSS 开放气道 确认呼吸 立即二次有效口对口 评估循环 若无，胸部按压 100 /分 尽快转入ACLS
2013-11-2 MaSui
15
ACLS Advanced Cardiac Life Support
2013-11-2 MaSui
19
Ca离子参与ROSC后综合症
积聚在RBC内膜上使RBC不易伸展变形，导致 微血管阻塞 积聚在血管平滑肌细胞上 血管痉挛 使加磷氧基过程解偶联，ATP生成障碍 激活细胞毒素生成
20
2013-11-2
MaSui
对策
提高血压冲洗
–
– –
适当高氧 >100 mm Hg，早期高
– 脑血流量CBF是CO的15% – 氧耗是全身总氧耗的20%
基本没有氧和营养底物的储备
2013-11-2 MaSui
4
脑血流（CBF）
正常约是 50mL/100g/分
–
For 70 kg : 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = ~700mL/min
血流量30-40ml%/min时出现EEG抑制 血流量20-30时出现无氧代谢 血流量15-20时，病人昏迷
2013-11-2
血液稀释
–
血容量正常+Hct 2025% - 促进脑灌注 低分子肝素抗凝 小剂量融栓药 – 预防 微血管内成栓 尚未证实，但可试试
– –
控制血糖
– – –
23
–
MaSui
还能做些什么?
脱水
–
激素
–
Mannitol
稳定血管内皮细胞膜，预防脑细
增加脑血流，清除自由基 330 mOsm/kg 反跳4-6 h,125ml,Q4-6
但无灌注又必然导致死亡，再灌注损伤-必然代价
2013-11-2 MaSui
18
再灌注损伤由介质介导
过氧化物氧游离基（superoxide, hydroxyl）、 脂游离基 Superoxide + superoxide dismutase = hydrogen peroxide 过氧化物游离基 + 铁离子 羟基hydroxyl radical (破坏性更强) 环氧化酶Cyclooxygenase 前列腺素 prostaglandins 促炎
并仔细进行- 如气管内吸痰
–
–
惊厥使脑组织氧耗提高
综合使用镇静、肌松、麻醉药物 效果好，有必要
–
3-4倍
苯妥英钠Phenytoin 首选
15-20mg/kg at 40-50mg/min
–
硫贲妥钠 30mg/kg iv 无差异但 仍可用
22
2013-11-2
MaSui
对策(续)
低温
– –
–
–
心跳停止前有效 自主循环恢复后中低温 (34oC) 在实验室中有效 (体温再低会有 心血管副效应) 自主循环恢复后头两侧放置冰袋 可能有效 至少防止高体温 低血糖 <50 mg/dl 不好 高血糖加重神经元损伤，加重低 灌注，影响 ATP恢复 高糖小血流不如无血流
动物试验有效
过度通气降 ICP
–
–
但 4小时后过度通气降ICP的效果降低
迄今没有证据支持过度通气提高存活
2013-11-2
–
21
MaSui
对策(续)
பைடு நூலகம்
止动、镇静
–
昏迷病人对外界刺激的脑反应是 高代谢、低效率
预防惊厥
–
脑复苏病人都可能惊厥
(半阴影区”penumbra”)
–
限制所有可能提高 ICP 的操作,
停跳10’+CPR+无自主循环 - CBF = 0%
11
2013-11-2
MaSui
CPR 时间
最好的闭式CPR可产生20-30%正常CO（0-30%） 维持脑细胞存活至少正常CBF 的20%
–
– –
–
– –
低于20%CBF时ATP耗竭 细胞内Ca上升 磷酸脂酶活化：磷脂分解、细胞解体、游离脂肪酸、花生四烯 酸产物... 溶酶体酶释放、氧游离基释放... 细胞外兴奋性介质（glutamate 、 aspartate、兴奋AA等）增多 细胞内K外流，细胞外Ca内流
? 铁蛰合剂 ? 免疫治疗 ? 白细胞置换 ? ATP 替代物 ? 阿片受体佶抗剂 注意脑卒中研究中的进 展可能可移植到脑复苏 强调综合、没有特效
MaSui
25
2013-11-2
ROSC后全身支持
D O2≈1.34×Hb×SaO2×CO
CDI 临床
–
≥500 ml/min/m2
2013-11-2 MaSui
8
脑复苏要点
1）核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC） 2）ROSC后尽快恢复血流动力学和内环境
3）恢复脑灌注血流
4）降低脑细胞代谢 5）试验性药物治疗 提高对猝死警觉、改进对猝死系统反应
9
2013-11-2 MaSui
影响脑复苏效果的因素
心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其 它原因脑缺氧
28
2013-11-2
MaSui
5 4 3 2 1
睁眼
五分法
1)清醒 2)嗜睡，但喊得醒
语言
成句准确 成句不准确 单字能懂 含混不清 不说
3)不清醒，但对轻
刺激有反应 4)不清醒，仅对强 刺激有反应 5)无意识，无反应， 无反射
肢体运动
听从命令 6 对痛反应 5 疼痛收缩 4 去大脑屈曲 3 去大脑伸展 2 全无运动 1
27
2013-11-2
脑复苏
北京协和医院
急诊科 马 遂 2002
1
2013-11-2 MaSui
猝死复苏现状
院前猝死心脏复苏率<20%
能复苏的病人中, <10%有机会最终康复
绝大多数复苏当时未考虑脑灌注
迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段
2
2013-11-2
MaSui
困难的医师
永不放弃
– 在用尽各种办法前，不说没救
评估反应 启动院内EMS 气管插管、机械通气、 高氧 非同步直流电除颤 经皮起博 监测：EKG、BP、 SpO2、ET CO2 iv通路、肾上腺素
2013-11-2 MaSui
16
复苏ROSC后脑灌注
无复流 → 氧供仍不足
– 脑大血管内循环重建、但微循环无复流
– 大血管内低BP、血液粘滞高阻、小动脉痉挛 – 组织充血、水肿、高ICP，低CPP – 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 – 停灌注15”后ROSC，50%组织5’内无复流
停跳前体温高，而事前低体温有利于脑复苏
停跳后开始CPR时间 实施CPR但没有自主循环（ROSC）时间 复苏后循环不充分时间 高血糖
2013-11-2 MaSui
10
停跳时间与脑血流量
CPR条件下脑血流量与停跳时间成反比
停跳2’+CPR+无自主循环 - CBF正常的50%
停跳5’+CPR+无自主循环 - CBF正常28%
– 用尽各种办法后，研究
对猝死后脑复苏，还有一些对策
– 只要不带来新伤害，各种治疗就该试
有效治疗是综合的，包括多种药物、物 理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢
2013-11-2 MaSui
3
脑组织特点
100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连 约5百万神经元间连接接点 重量是总体重的2%，但
自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的 全面恢复需 12 小时
2013-11-2 MaSui
17
脑再灌注损伤
再灌注、重氧合诱发新一轮代谢紊乱-再灌注损伤
– 脏器损伤后自身中毒Auto-intoxication – 凝血、免疫反应活化 – 自主循环恢复后血流中许多炎性介质 – 这些介质导致再灌注损伤 – 尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗
5
脑灌注压（CPP）与CBF
CBF ml/100g
CBF与CPP相关
自动调节
自动调节崩溃 CPP=MAP-ICP
MAP 50 135
MaSui
50
mmHg
6
2013-11-2
脑血流突然停止（临床）
10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止 15 秒昏迷 1 分钟脑干功能停止 (终末期呼吸样、瞳孔固定) 2-4’ 无氧代谢停止、不再有ATP产生 4-5’ ATP消耗殆尽，所有需能反应停止
胞肿胀，改善脑水肿
– –
地塞米松 1mg/kg, Q6, 2d 争议，无资料证明最终改善
–
限水+速尿
抑制脑代谢
–
平衡脏器灌注 BV正常下限
依托咪脂Etomidate :全麻诱导药， 无心血管毒性 硫贲妥钠 可使用，但尚无临床实验报告
MaSui
–
24
–
2013-11-2
治疗展望
抗氧化药物、Ca离子佶 抗剂、镇静药、无基质 血红蛋白等合用 ? 毒性介质清除剂：N甲基-D-天门冬酸 (NMDA) 及其他 （Lazaroids - 21aminosteroid superoxide and lipid hydroperoxide）
院 内 并 发 症 % 路人CPR EP-CPR
MaSui
及时、正确的CPR
及时：由最初发现的人-Stranger立即开始，普及 正确：专业培训 反复多次 除颤：前至少先做90秒CPR (27对17 % 没有CPR) CPR效果：呼气末CO2、股动脉搏动
ET CO2 与CO相关(在> 10 min的CPR后) – 救治成功者的ET CO2较高（20分钟CPR 32.8对4.4 mmHg)
MaSui
脑死亡
排除可逆昏迷 临床4条
–
–
GCS≤5
脑干反射消失：对光反射、角膜反射、咳嗽反射、前庭反 射和阿托品实验5项全部（-） 无自主呼吸（呼吸机维持，呼吸停止试验+） 观察12小时以上无变化（成人）
– –
确诊试验？EEG、经颅DOPPLER、体感诱发电位 （SEP），至少一项+？≥3人判断
12
2013-11-2
MaSui
早CPR
西雅图观察二组CPR，一组 由经CPR训练的路人作复 苏，另一组是待急诊医师 来作，时间差异<5’，结果 现场复苏成功率与活到医 院的比率无差异 (67%与 61%)，但远期预后不同， 最终出院存活率是路人组 高于急诊医师组， 43% 比 22% p< 0.001 13 2013-11-2
压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧 游离基？目前不清楚
1 – 5‘ MAP >130 mm Hg
将毒素从脑循环中冲洗出来 为便于脑静脉引流，床取头高位，
Ca离子拮抗剂
– – –
并维持头在中位
–
动物试验有效 临床不确定 在自主循环恢复后使用 尼莫地平 (nimodipine 0.5-1ug/h*2h后加倍 MgSO4 iv. 100mg/kg
钠泵、新陈代谢、生命活动
4-6’ 不可逆
2013-11-2 MaSui
7
脑复苏在理论上有希望
动物停脑血流1’后恢复有效循环，数小时 后EEG恢复、ATP达基线60% 实验室：绝大多数神经元常温下耐受~15’ 无氧后仍能恢复 心脏耐受缺氧的能力比脑强 血流少 (如正常10-15%)比完全没血流好 有希望，CPR要积极
–
– –
内环境: BV、电解质、酸碱 渗透压、第三间隙
UO 3-30L/d 尿比重1.005 低渗尿<200 高钠 >150
跟 加压素敏感
– –
肝功能与营养
去氨 1-4ug/次Q12 Vasopressin 2.5 iu/hr
26
2013-11-2
MaSui
脑功能临床判断
GCS
自发睁眼 对声音睁眼 对疼痛睁眼 全不睁眼 4 3 2 1
–
14
2013-11-2
MaSui
BLS程序
心肺复苏.N Engl J Med 2000; 342:1546
检查病人反应 启动EMSS 开放气道 确认呼吸 立即二次有效口对口 评估循环 若无，胸部按压 100 /分 尽快转入ACLS
2013-11-2 MaSui
15
ACLS Advanced Cardiac Life Support
2013-11-2 MaSui
19
Ca离子参与ROSC后综合症
积聚在RBC内膜上使RBC不易伸展变形，导致 微血管阻塞 积聚在血管平滑肌细胞上 血管痉挛 使加磷氧基过程解偶联，ATP生成障碍 激活细胞毒素生成
20
2013-11-2
MaSui
对策
提高血压冲洗
–
– –
适当高氧 >100 mm Hg，早期高
– 脑血流量CBF是CO的15% – 氧耗是全身总氧耗的20%
基本没有氧和营养底物的储备
2013-11-2 MaSui
4
脑血流（CBF）
正常约是 50mL/100g/分
–
For 70 kg : 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = ~700mL/min
血流量30-40ml%/min时出现EEG抑制 血流量20-30时出现无氧代谢 血流量15-20时，病人昏迷
2013-11-2
血液稀释
–
血容量正常+Hct 2025% - 促进脑灌注 低分子肝素抗凝 小剂量融栓药 – 预防 微血管内成栓 尚未证实，但可试试
– –
控制血糖
– – –
23
–
MaSui
还能做些什么?
脱水
–
激素
–
Mannitol
稳定血管内皮细胞膜，预防脑细
增加脑血流，清除自由基 330 mOsm/kg 反跳4-6 h,125ml,Q4-6
但无灌注又必然导致死亡，再灌注损伤-必然代价
2013-11-2 MaSui
18
再灌注损伤由介质介导
过氧化物氧游离基（superoxide, hydroxyl）、 脂游离基 Superoxide + superoxide dismutase = hydrogen peroxide 过氧化物游离基 + 铁离子 羟基hydroxyl radical (破坏性更强) 环氧化酶Cyclooxygenase 前列腺素 prostaglandins 促炎
并仔细进行- 如气管内吸痰
–
–
惊厥使脑组织氧耗提高
综合使用镇静、肌松、麻醉药物 效果好，有必要
–
3-4倍
苯妥英钠Phenytoin 首选
15-20mg/kg at 40-50mg/min
–
硫贲妥钠 30mg/kg iv 无差异但 仍可用
22
2013-11-2
MaSui
对策(续)
低温
– –
–
–
心跳停止前有效 自主循环恢复后中低温 (34oC) 在实验室中有效 (体温再低会有 心血管副效应) 自主循环恢复后头两侧放置冰袋 可能有效 至少防止高体温 低血糖 <50 mg/dl 不好 高血糖加重神经元损伤，加重低 灌注，影响 ATP恢复 高糖小血流不如无血流
动物试验有效
过度通气降 ICP
–
–
但 4小时后过度通气降ICP的效果降低
迄今没有证据支持过度通气提高存活
2013-11-2
–
21
MaSui
对策(续)
பைடு நூலகம்
止动、镇静
–
昏迷病人对外界刺激的脑反应是 高代谢、低效率
预防惊厥
–
脑复苏病人都可能惊厥
(半阴影区”penumbra”)
–
限制所有可能提高 ICP 的操作,
停跳10’+CPR+无自主循环 - CBF = 0%
11
2013-11-2
MaSui
CPR 时间
最好的闭式CPR可产生20-30%正常CO（0-30%） 维持脑细胞存活至少正常CBF 的20%
–
– –
–
– –
低于20%CBF时ATP耗竭 细胞内Ca上升 磷酸脂酶活化：磷脂分解、细胞解体、游离脂肪酸、花生四烯 酸产物... 溶酶体酶释放、氧游离基释放... 细胞外兴奋性介质（glutamate 、 aspartate、兴奋AA等）增多 细胞内K外流，细胞外Ca内流
? 铁蛰合剂 ? 免疫治疗 ? 白细胞置换 ? ATP 替代物 ? 阿片受体佶抗剂 注意脑卒中研究中的进 展可能可移植到脑复苏 强调综合、没有特效
MaSui
25
2013-11-2
ROSC后全身支持
D O2≈1.34×Hb×SaO2×CO
CDI 临床
–
≥500 ml/min/m2
2013-11-2 MaSui
8
脑复苏要点
1）核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC） 2）ROSC后尽快恢复血流动力学和内环境
3）恢复脑灌注血流
4）降低脑细胞代谢 5）试验性药物治疗 提高对猝死警觉、改进对猝死系统反应
9
2013-11-2 MaSui
影响脑复苏效果的因素
心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其 它原因脑缺氧
28
2013-11-2
MaSui
5 4 3 2 1
睁眼
五分法
1)清醒 2)嗜睡，但喊得醒
语言
成句准确 成句不准确 单字能懂 含混不清 不说
3)不清醒，但对轻
刺激有反应 4)不清醒，仅对强 刺激有反应 5)无意识，无反应， 无反射
肢体运动
听从命令 6 对痛反应 5 疼痛收缩 4 去大脑屈曲 3 去大脑伸展 2 全无运动 1
27
2013-11-2
脑复苏
北京协和医院
急诊科 马 遂 2002
1
2013-11-2 MaSui
猝死复苏现状
院前猝死心脏复苏率<20%
能复苏的病人中, <10%有机会最终康复
绝大多数复苏当时未考虑脑灌注
迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段
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2013-11-2
MaSui
困难的医师
永不放弃
– 在用尽各种办法前，不说没救
评估反应 启动院内EMS 气管插管、机械通气、 高氧 非同步直流电除颤 经皮起博 监测：EKG、BP、 SpO2、ET CO2 iv通路、肾上腺素
2013-11-2 MaSui
16
复苏ROSC后脑灌注
无复流 → 氧供仍不足
– 脑大血管内循环重建、但微循环无复流
– 大血管内低BP、血液粘滞高阻、小动脉痉挛 – 组织充血、水肿、高ICP，低CPP – 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 – 停灌注15”后ROSC，50%组织5’内无复流
停跳前体温高，而事前低体温有利于脑复苏
停跳后开始CPR时间 实施CPR但没有自主循环（ROSC）时间 复苏后循环不充分时间 高血糖
2013-11-2 MaSui
10
停跳时间与脑血流量
CPR条件下脑血流量与停跳时间成反比
停跳2’+CPR+无自主循环 - CBF正常的50%
停跳5’+CPR+无自主循环 - CBF正常28%
– 用尽各种办法后，研究
对猝死后脑复苏，还有一些对策
– 只要不带来新伤害，各种治疗就该试
有效治疗是综合的，包括多种药物、物 理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢
2013-11-2 MaSui
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脑组织特点
100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连 约5百万神经元间连接接点 重量是总体重的2%，但
自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的 全面恢复需 12 小时
2013-11-2 MaSui
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脑再灌注损伤
再灌注、重氧合诱发新一轮代谢紊乱-再灌注损伤
– 脏器损伤后自身中毒Auto-intoxication – 凝血、免疫反应活化 – 自主循环恢复后血流中许多炎性介质 – 这些介质导致再灌注损伤 – 尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗