降低非计划拔管发生率

please advise
P-真因分析
原因 固定方法欠佳 护士原因
患者不耐受 患者病情因素
护士原因
要因
导管放置固定不妥当
评估不到位，对管路滑脱预见性差 宣教笼统 不耐受，自行拔管 病情导致腹腔压力大 巡视不到位
例数 4 3 3 2 1
1 14
百分比% 29% 21% 21% 15% 7%
7% 100
P-指标计划设定表
监测类别：√优先级指标 □部门/科室指标
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力 =4.5%-4.5%×86%×80% =1.4%
P-项目小组
组长：王一波 成员：孙富强、张秋生、杨丽丽、张令鸣
赵子锌、王岩、何恒、杜延玲、杨欢欢 薄录萍、李丹丹
P-原因分析
料
敷料固定效果差
胶布不粘
导管质量差
宣教内容笼统 固定方法欠妥
人
评估不到位，管 路滑脱预见性差 管路护理知识缺乏
监控指标类别
项目单位负责人/职务/职称
监控时间
√ 临床领域 □管理领域
消化内科王一波/科主任/主任医师 2016.4-2017.4
指标名称：非计划拔管发生率
定义: 是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导
管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管的发生率
（定义中的导管特指胃管、尿管、腹腔引流管、胸腔引流管、鼻胆 管、鼻肠管）
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个Fra Baidu bibliotek化风险评估
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
18
9
管路护理知识缺乏
17
10
导管数量多
12
11
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
分子：留置导管中非计划拔管例数 分母：留置导管总例数
资料收集方法：√ 回顾性分析 析
□并行因素分
指标选择理由：
1、导管脱出属于护理异常事件，去年脱 出例数多（10例），占护理异常事件的 31%； 2、减少患者的痛苦，不增加额外的经济 负担。 3、提高患者满意度。
指标收集频率：√ 每天 □每周□每 月□其他
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称（请附上检查表）：非计划拔管发生率检查表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
P-行动计划
真因
对策
负责人
开始时间
完成时间
导管放置固定不妥当
1、更换固定 敷料.JPG 2、改良导管 固定方式.JPG
护士
病情导致腹 腔压力大
意识障碍
患者
巡视不到位 沟通不足 人力不足
宣教不到位
导管数量多
医生
知识缺乏不合作 难忍受，
非
自行拔管
计
划
换药不及时
拔
管
发
生
缺少导管风险
率
管理制度培训
高
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测量
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
2016.4
2016.12
D-实施 改善导管固定方式
D-实施 更换固定敷料
D-实施 导管滑脱风险护理评估表
D-实施 防导管滑脱宣教
C-实施效果
时间 4月份 5月份 6月份 7月份 8月份 9月份 10月份 11月份 12月份
消化内科指标收集表
留置导管总例数 非计划拔管例数
24
0
32
1
19
0
指标类型 □结构 □过程 √ 结果 □过程和结果
资料报告时间：每月10号
资料来源：日常监测、每月统计
目标值和/或阈值：≤ 1.4%
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资料可 往下展开：□全院√科别：消化内科
杨丽丽
2016.4
2016.12
评估不到位，对管路滑脱 制定导管滑脱风险护理评估
预见性差
表.doc，并培训
张令鸣
2016.4
2016.12
宣教笼统
制定标准宣教流程 医护均予以宣教
杨欢欢、王岩 2016.4
2016.12
不耐受，自行拔管
在满足治疗需要的情况下选择 管径较细的导管，减轻患者的 不适感
杨丽丽
27
0
30
1
35
0
26
0
25
0
0
监测值 0
3.1% 0 0
3.3% 0 0 0 0
C-实施效果
A-持续改进
降低非计划拔管发生率 PDCA 项目自 2016 年 3 月立项以来，受到了全科工作人 员的高度重视，在此之前，我科每月均有导管脱落。自 3 月份起，我科执行新的 整改措施，有了明显提高，6-12 月份均已达到标目标值（8 月医务人员不小心刮 掉的）。
P-问题背景
2015年我科通过异常事件管理系统上报的导管脱落事件有10例， 占全年导管操作事件的77%，占护理异常事件的31.3%。而导管重 置给患者带来了痛苦，增加了经济负担，降低了患者满意度。
P-现状把握
脱出例数 总例数
1月
1
20
2月
2
45
3月
1
24
2016年1-3月非计划拔管发生率平均值为4.5% 检查量表.xlsx