降低留置胃管非计划拔管发生率253673
PDCA管理在降低胃管非计划性拔管发生率的应用
PDCA管理在降低胃管非计划性拔管发生率的应用摘要：目的探讨PDCA循环在胃管患者非计划性拔管中的应用效果。
方法运用PDCA循环管理胃管非计划性拔管，比较实施前后留置胃管非计划拔管发生率。
结果非计划性拔管发生率从8.82％降至1.02％。
结论将PDCA循环管理应用于胃管患者中，有效的降低了非计划性拔管的发生率，提高了护理管理的水平。
关键词：PDCA循环管理；胃管；非计划性拔管【Abstract】Objective Explore the application effect of PDCA cycle in patients with stomach tube Unplanned ExtubationMethods.PDCA cycle was used to manage.Results the rate of unplanned extubation was reduce from 9.38% to 2.22%.Conclusion Applying PDCA cycle management in patients with stomach tube，effectively reduced the incidence of unplanned extubation，improve the level of nursing management.【Key words】PDCA circulation；stomach tube；Unplanned Extubation 胃肠减压是我科常见疾病（胰腺炎、肠梗阻、胃肠道手术……）重要医疗处置，我科患者胃管的留置时间相对较长，持续胃肠减压可以减轻胃内气体、液体的瀦留，防止胃过度膨胀，有利于防止术后吻合口瘘、促进肠功能的回复、减少胰腺分泌胰液利于胰腺炎的恢复[1]。
胃肠减压在我科疾病中具有重要的治疗作用。
胃管的非计划性拔管有可能增加患者术后并发症的发生，反复安置胃管不但增加对患者鼻粘膜，食道、胃粘膜的损伤，而且还增加了患者的痛苦和医疗费用。
降低胃管非计划拔管率的推广价值
降低胃管非计划拔管率的推广价值下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!降低胃管非计划拔管率的推广价值胃管非计划拔管是指在治疗过程中患者在未经医生允许的情况下自行拔除胃管的行为，这种情况在医疗实践中并不罕见，但却可能带来严重的后果。
降低留置胃管患者非计划性拔管发生率护理持续质量改进PDCA报告记录
护理持续质量改进报告本
项目名称降低留置胃管患者非计划性拔管发生率部门______________ 神经内科_____________ 负责人________________________
起止时间_________________
市第二人民医院神经内科持续质量改进记录表
现状把握原因分析
附表
原因分析附表二:
附表三：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管统计表
附表四：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管率对比图
非计划性拔管率
结论：
通过我们针对性的护理活动，不仅使我们护理人员充分认识到留置胃管非计划性拔管的危害性和对医疗护理质量的负面影响，从而促使我们积极改进的导管护理操作的步骤流程，并在护理操作中严格遵守操作规程，从而提高护理队伍整体素质，增强团队合作意识，值得在护理工作中推广。
在病人方面，他们的合作意识也有了明显提高，依从性也
有极大的提高，从而留置胃管患者的非计划性拔管率明显降低。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低胃管非计划拔管的发生率的措施
降低胃管非计划拔管的发生率的措施
1. 加强护理人员对胃管固定及拔管风险的认识
- 定期开展相关培训,提高护理人员的专业知识和技能
- 加强对新入职护理人员的指导和监督
2.优化胃管固定方式
- 采用专用固定装置或无张力透明敷料固定胃管
- 定期检查固定情况,及时调整固定位置
3.加强患者及家属的健康教育
- 向患者及家属解释胃管的作用及非计划拔管可能导致的并发症 - 指导患者及家属正确的活动方式,避免拉扯胃管
4. 改善患者的舒适度
- 适当使用镇静及止痛药物,缓解患者的不适感
- 保持病室环境安静、舒适
5. 加强监测及预防措施
- 对高危患者(如老年、意识障碍等)采取更频繁的巡视
- 对有拔管倾向的患者,采取约束或安全护理措施
- 密切观察胃管位置及周围皮肤情况
6. 建立完善的质量管理体系
- 制定标准操作规程,规范相关护理流程
- 定期开展质量审核,分析原因并采取改进措施
通过多方位的综合措施,可以有效降低胃管非计划拔管的发生率,确保患者的安全,提高护理质量。
降低普外科胃管非计划性拔管率的护理
降低普外科胃管非计划性拔管率的护理目的对普外科胃管非计划性拔管的原因进行分析，并提出防范护理措施，降低普外科胃管的非计划性拔管率。
方法通过对我科2013年3月～6月50例留置胃管患者中非计划性胃管拔管的统计，并分析拔管的原因。
对2013年7月～11月50例留置胃管患者采取相应的护理防范措施。
结果普外科胃管非计划性拔管率明显降低。
结论提高患者留置胃管期间的舒适度、胃管妥善固定的方法及加强留置胃管期间的健康教育明显降低胃管非计划性拔管率。
标签：普外科；胃管；非计划性拔管；舒适度；固定方法；健康教育胃肠减压是普外科常见疾病（胰腺炎、肠梗阻、胃肠道手术……）重要医疗处置，普外科患者胃管的留置时间相对较长，持续胃肠减压可以减轻胃内气体、液体的瀦留，防止胃过度膨胀，有利于防止术后吻合口瘘、促进肠功能的回复、减少胰腺分泌胰液利于胰腺炎的恢复[1]。
胃肠减压在普外科疾病中具有重要的治疗作用。
胃管的非计划性拔管有可能增加患者术后并发症的发生，反复安置胃管不但增加对患者鼻粘膜，食道、胃粘膜的损伤，而且还增加了患者的痛苦和医疗费用。
所以降低胃管的非计划性拔管率是护理工作中不可忽视的重要问题，也是直接关系到患者有效的治疗及康复。
1 临床资料通过对我科2013年3月～6月50例留置胃管患者50例中，其中胰腺炎15 例、肠梗阻11例、胃肠道手术24 例，男33例，女17例、平均年龄54岁、平均留管时间5～7d。
胃管非计划性拔管的患者从患者留置胃管期间的舒适度、胃管妥善固定的方法及留置胃管期间的健康教育，患者的意识来分析患者拔管的原因。
对2013年7月～11月50例留置胃管患者50例中，其中胰腺炎14 例、肠梗阻13 例、胃肠道手术18例，胆道手术5例、男31例、女19例、平均年龄51岁、平均留管时间4～7d。
采取相应的护理措施，见表1。
2 结果见表1。
3 讨论3.1胃管非计划性拔管相关原因分析3.1.1留置胃管期间患者舒适度降低留置胃管期间患者都有不同程度的不适感，其中咽部不适感100%、口渴、口干、96.1%、心里压力大73.5%、睡眠质量差49%、排痰困难30.4%、语言表达能力受限96.1%[2]留置时间越长，患者不适感越强。
运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践
运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践目的探讨品管圈在降低胃肠减压管非计划性拔管发生率中的应用效果。
方法成立品管圈小组，确立”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为活动主题，进行现状调查，要因分析，遵循PDCA流程，依据”5W1H”原则制定对策并实施。
结果胃肠减压管非计划性拔管发生率由活动前9.0%下降到3.7%。
结论品管圈活动可发现并解决临床护理工作中存在的重要问题，降低胃肠减压管非计划性拔管发生率，保证护理安全。
标签：品管圈；胃肠减压管；非计划性拔管胃肠减压是普外科一项重要的治疗手段，是将胃管自口腔或鼻腔插入患者胃内，利用负压吸引和虹吸的原理将所积聚的胃内容物排出体外，从而减低胃肠道内压力及消化道管壁的张力，以达到减轻胃肠刺激，减少不良物质吸收，使胃肠道尽快恢复蠕动功能，促进康复的目的[1]。
非计划性拔管（UEX）（Unplanned extubation）是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当的临床意外事件[2]。
经调查，各种引流管道UEX发生率比较：胃管>气管插管术>静脉插管>尿管>引流管，国外UEX发生率[3]：2.8%～20.6%，国内尚无相关报道。
因此，降低UEX发生率，可以减少患者痛苦与不适感，缩短住院时间，降低住院费用。
我院于2015年4月1日～9月30日开展以”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为主题的QCC 活动，取得了显著的效果，现报告如下。
1 方法1.1成立品管圈小组我院外科一病区于2015年4月采取自愿报名的形式成立品管圈小组，成员共11人，包括圈员9名，圈长1名，护士长担任辅导员。
圈长负责对QCC活动进行管理和统筹安排，辅导员负责对QCC活动进行指导与监督，圈员参与活动中每个步骤的实施。
1.2确定主题通过圈员集思广益和投票表决，确定了”管管圈”为这次品管圈的圈名及圈徽；应用主题评价表建立评价矩阵，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力选题四要素原则，采用5、3、1评分法，对全体圈员通过头脑风暴提出的6个待选主题进行评价，最终选定”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为本期品管圈活动的主题。
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率ppt课件
生率+护士因素造成意外拔管的发生率=81.8%
故本次活动的目标值： 12.9 －（12.9% ×81.8%×60%）=6.6%
患者因素
谵妄、躁动
疾病
宣教接受力差
认识不足
延迟拔管
医生因素
非 知识缺乏 计 舒适度 变换体位不当 划 质量问题 性 咳嗽、打 意 喷嚏 外 固定方法欠佳 拔管风险评估不到位 约束器具不舒适 脱 固定欠妥 管 胶布质量问题 躁动者 宣教内容不详细 相 约束方法不 未镇静 当 宣教不到位 关 交班内容不详细 宣教力度不够 因 素 护士因素
导管因素
问题点
原因分析
原因 导管固 定方法 不妥 说明 未进行规范化 的培训 护士对有拔管 风险认识不足 未按规范化操 作 护士缺乏主动 沟通意识
未进行床头交接
对策方案
评
可行性
价
圈能力
总分
采纳
提案 人
负责 者
忻婷婷
统一培训各导管的 固定方法 制定拔管风险评估 表 更改约束工具、 制定 规范化约束流程 建立置管告知制度
年龄
意识
情绪
活动
70岁以上 70岁以下 模糊 嗜睡 昏迷 烦躁 焦虑 恐惧 术后3天内 行动不稳、使用助行器 不能自主活动 空肠营养管、气管导管 、胸、腹腔引流管
管道 种类
术区引流管、中心静脉 导管、PICC管 导尿管、胃管、其他管 道等 难以耐受 可耐受 差、不配合 部分配合 总 分 悬挂警示标识 加强宣教 妥善固定管道 严格交接班 适当约束 加强巡视及护理
有11例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录
持续质量改进降低非计划性胃管拔管发生率(PDCA)
项目推进计划
单击此处添加文本具体内容 P—计划
○
收集我科2010年1-5月114例留置胃管患 者的护理工作记录对发生非计划性拔管患 者的情况进行调查。
发生非计划性拔 管有6例占5.3%
男性有4例 66.7%
女性2例占 33.3%
>45岁 5 例占 83.3%
<45岁1 例占 16.7%
非计划性胃管拔管的各种原因分析
• 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ）
• A知道 B 不知道
• 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ）
• A知道 B不知道
• ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
•
No Image
No Image
No Image
No Image
检查
统计2010.6月——12月留置胃管的120 位病人中，非计划性胃管拔管例数为2例 一例患者不慎拔管，另一例是患者不舒服 拔管。是占1.6%，胃管护理质量有明显 提高。
学习胃管 新固定 法的照片
No Image
No Image
检查考核
病
人
导
调 查 表
管 健 康 宣
教
考
核
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合
• 1您对身上的管道的认识（ ）
• A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解
• 2护士是否告之导管的用处（ ）
• A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过
单击添加副标题
市场工 作计划
202X 降低非计划性胃管拔管发生率
问题陈述
P—计划
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用负压吸 引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体、液体、食 物残渣）排除体外，从而清除胃肠道中的潴留物降低 胃肠道内的压力及张力，以减轻胃肠刺激，恢复患者 胃肠蠕动功能促进疾病恢复，留置胃管是持续胃肠减 压的唯一途径。而留置胃管作为一种应激原可通过刺 激影响患者的正常心理活动，使其产生心理上的恐惧 同时也造成患者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过 程中常常有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾 病的治疗 带来了直接的影响。
降低留置胃管非计划拔管发生率253673
对策内容:
对策实施：
What：护士搬运患者时不慎脱管
Who ：龚园
How：
1、组织护理人员对 UEX 风险评估相关知识的培 When ：实施日期：2015.9.15~11.15
训。 2、组织护士学习掌握留置胃管宣教指引
Wher e ：老年医学科
PD
对策处置:
AC
对策检讨(优缺点检讨)
对策效果：
改善前护士搬运患者时不慎脱管率 13.3% ，改善 护士搬运患者时未至患者脱管。
QCC前柏拉图
140
100.00%
120 80.00%
100
80
60.00%
拔管例数
累积百分比 0
60
40.00%
40
20.00% 20
0
0.00%
患者用手拔管
患者活动、翻身 护士搬运时牵拉 护士协助翻身时 家属协助翻身时
时脱出
脱出
牵拉脱出
牵拉脱出
拔管例数 累积百分比 0
6 40.00%
4 66.60%
续表二
问 主要因 题 点
对 策
对策方案
评价
总 采 提案人 实施计
对
分行
划
负策
可行 经 效 性 济益
时地责 编 间点人 号
性性
拟 2.
定
患 者
导
及活 管
评
动 、
固 定
价翻不
身规
时范
脱
出
规范并培训固定方法 40 。
改进固定材料
34
制定约束指引
38
设计制作约束手套 36
38 40 118 ﹡ 罗蒙
34 36 104 ﹡ 赖小莉
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率
通过降低非计划性拔管的发生率，减少了患者的治疗时间和住院时间，从而降低了医疗成 本。
05
结论与建议
研究结论
1
应用品管圈方法可有效降低胃管的非计划性拔 管率
2
品管圈成员的团队合作和质量管理意识得到明 显提高
3
实施品管圈活动可以提升医疗质量和患者满意 度
对临床护理工作的建议
01
加强对患者及家属的宣教，提高患者自我保护意识和配合度
THANK YOU.
02
品管圈源于日本，自1960年代起在全世界范围内广泛应用于各种行业。
03
品管圈作为一种自下而上的质量管理方法，可以有效提高工作效率和降低成本 。
品管圈在医疗领域的应用现状
1
近年来，品管圈在医疗领域的应用逐渐得到推 广和认可。
2
在胃管管理方面，品管圈活动成功地降低了非 计划性拔管率。
3
通过引入品管圈，医护人员能够更好地分析问 题并找出解决方案。
品管圈的组成与运作方式
品管圈（Quality Control Circle ，QCC）是指由工作场所相近或 相同的一群人，以解决工作问题 为目标，自发组成一个小团体， 通过集体讨论、分析、分工合作 等方式，运用科学的方法和工具 ，找出并解决实际问题的团队。
品管圈通常由7-10人组成，圈员 包括不同层级的人员，包括领导 、中层管理人员、技术人员等。
• 本研究旨在通过应用品管圈活动，降低胃管的UEX率，提高 病人的安全性和舒适度，并探讨其应用效果和推广价值。
研究方法与步骤
• 成立品管圈小组：首先根据科室实际情况，成立品管圈小组，包括圈长、秘书、圈员等成员。 • 主题选定：圈员共同讨论并选定降低胃管的UEX率为本次品管圈活动的主题。 • 活动计划制定：制定详细的活动计划表，包括活动时间、目标值、实施方案、监控指标等内容。 • 问题调查与分析：通过问卷调查、访谈等方式收集病人及医护人员对于胃管安全的认知情况，分析导致UEX
降低导管非计划拔管发生率的措施
降低导管非计划拔管发生率的措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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脊柱外科降低胃管非计划拔管率PDCA进程报告
上级政策 不相关 相关 极多相关重要性 不重 重要 极要P-计划活动步骤
P
D C A
时间 2020年6月
2020年7月 2020年8月
2020年9月
2020年10月
2020年11月
主题 拟定 计划 拟定 现状 调查 原因 分析 设定 目标 制定 对策
组织 实施
效果 检查 分析 数据
标准化
1 2 3 412 3 412 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 周 周 周 周 周周 周 周 周周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
汇报人：脊柱神经外科
住院患者人数 136 50 124 167 138 150 765
胃管留置日数 106 52 105 62 101 119 545
导管滑脱例数 0 0 0 0 1 2 3
导管滑脱发生率 0 0 0 0 0.99% 1.68% 2.67%
P-目标值设定
目标值=现况值-现况值×改善重点 ×小组能力
=2.67%-2.67%×73%×74% =1.27%
备注：共10人参与投票法，采用头脑风暴法，分数最高5分，一般3分差1分，逐条评分，分数最前6位 为要因。
P-指标设定计划表
真因
对策
难以忍受，自行拔 在满足医疗需要的情况下选择
管
管径较细的导管，减轻患者的
不适
评估不到位，对管 制定导管滑脱风险评估表 路滑脱预见性差
负责 人
开始时间 2020.7 2020.7
01
P（计划）
从问题的定义到行动计划
02
P D C 03
A
04
D（实施）
实施行动计划
C（检查)
PDCA循环法降低留置胃管非计划拔管发生率的研究
PDCA循环法降低留置胃管非计划拔管发生率的研究
廖利兰
【期刊名称】《中国医疗设备》
【年(卷),期】2017(32)S01
【摘要】目的探讨PDCA循环在胃管患者非计划性拔管中的应用效果。
方法运用PDCA循环管理留置胃管非计划性拔管，比较实施前后留置胃管非计划拔管发生率。
结果非计划性拔管发生率从10．07％降至2．96％。
结论将PDCA循环管理应用于胃管患者中，有效的降低了非计划性拔管的发生率，提高了护理管理的水平。
【总页数】2页(P215-216)
【关键词】PDCA循环管理;胃管;非计划性拔管
【作者】廖利兰
【作者单位】四川省自贡市第一人民医院,四川自贡643000
【正文语种】中文
【中图分类】R249
【相关文献】
1.运用根本原因分析法降低神经内科留置胃管病人非计划性拔管发生率的效果观察[J], 王孟云;高建珍
2.应用品管圈降低患者留置胃管非计划性拔管发生率的研究 [J], 张丽君
3.运用根本原因分析法降低神经内科留置胃管病人非计划性拔管发生率的作用分析[J], 丁惠
4.PDCA循环法在耳鼻咽喉头颈外科留置胃管患者非计划性拔管的应用 [J], 夏琬寓;周琪琳;戚敏;杨杨
5.PDCA循环管理在降低新生儿胃管非计划性拔管中的应用研究 [J], 叶玉清;黄银娟;黄丽婷
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上级 政策
5 5 5 5
可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
4.6
4.2
4.6
18.4
1
★
3.8
2.8
2.0
13.6
4
4.0
2.8
3.0
14.8
2
3.4
2.1
3.2
13.7
3
评分标准
1、上级政策：没听说过1分，偶尔告知3分，常常提醒5分 2、可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分； 3、迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分；分秒必争5分； 4、圈能力：需多数单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。
估不到位
性
拔
宣教不到位 管 率
护士因素
续表一
问 主要因
对策方案
评价
总1.
拟患 患
可 经效 分行 行 济益 性 性性
时间 地 负 策 点责 编 人号
提高护士的人文关怀 30 32 30 118 ﹡ 吴艳芳 意识和能力
定者 者 用带
及手 管
评自 不
价
行 拔
舒 适
制定留置胃管患者负 38 36 32 106 ﹡ 吴艳芳
留置胃管2015年1-6非计划性拔管事件回顾性分析
影响因素 患者用手自拔 患者活动、翻身时脱出 护士搬运时牵拉脱出 护士协助翻身时牵拉脱出
家属协助翻身时牵拉脱出 合计
例数
6
4 2 2 1 15
百分比 40%
26.7% 13.3% 13.3%
6.7% 100%
累计百分比 40%
66.6% 80%
93.3% 100%
14
非计划拔管率（%）
12
10
12.6
8
6
4
2
0
改善前
4.5
目标值
非计划拔管率（%）
要因整理分析
患者因素
导管因素
降
带管舒适度 缺乏保护意识
意识状态 导管固定方法
认识不足
低
导管质量问题
留
置
胃
管
非
麻醉医生未 固定好
医生因素
意识评估不到位 躁动者未镇静
约束工具
延迟拔管
有效性
未按操作规范
计
固定有效性评 划
QCC前柏拉图
140
100.00%
120 80.00%
100
80
60.00%
拔管例数
累积百分比 0
60
40.00%
40
20.00% 20
0
0.00%
患者用手拔管
患者活动、翻身 护士搬运时牵拉 护士协助翻身时 家属协助翻身时
时脱出
脱出
牵拉脱出
牵拉脱出
拔管例数 累积百分比 0
6 40.00%
4 66.60%
2 80.00%
2 93.30%
1 100.00%
根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得
出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重点是患者用
手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出。
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =12.6%-（12.6% × 80% × 80%） =4.5%
活动期间：2015.6.1~2015.12.31
【圈的组成】
1
2
【圈名意义】
高效管理，突显质量， 维护管道安全
【圈徽意义】
3 用心呵护患者，关注 负性体验，强化管道 安全
人员分工
姓名 龚园 吴艳芳 李婧莹 李静 赖小莉 熊丹虹 罗蒙 熊丽
职称 主管护师 主管护师 主管护师
护师 护师 护师 护士 护士
圈活动计划表
WHAT
WHEN
WHO
HOW
WHERE
月 活动项目 周
主题选定 活动计划拟订
2015-6
2015-7
2015-8 2015-9 2015-10 2015-11 2015-12
担当 品管工具
地点
1 2 3 41 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 全体圈员 头脑风暴法 全体圈员 小组讨论、甘特图
检讨与改进
全体圈员 小组讨论
老年医学科
2015年1-6月留置胃管非计划拔管发生率
非计划性拔管率=
非计划性拔管例数 留置胃管置管例次
× 100%
=
× 100%
119
国外研究显示：UEX的发生率大概在10%，从2.8%～20.6%不等。
参考文献：陈爱萍，非计划性拔管及相关研究进展，中华护理杂志， 2007，10（42）：934-937
QCC活动成果报告
报告单位：南昌大学第四附属医院 老年医学科
报告时间：2015年12月
圈 的 介 绍
圈 名：管管圈
成立日期：2015 年 6 月 1 日
圈 长：龚园
辅 导 员：涂淑华
圈 员：吴艳芳、李婧莹、赖小莉、熊丹虹、李静、罗蒙、熊丽
所属单位：南昌大学第四附属医院老年医学科
主要工作： 以病人为中心的责任制整体护理。 提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求 以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安 全护理。 关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安全的病房环境。
性体验评估量表，筛
选高危拔管人群
老
年
2015 医 龚 对
管
.8.15 学 园 策
制定留置胃管护理指 38 24 38 98 ﹡ 龚园
至科
1
引，组织培训，规范
2015
留置胃管护理行为
.11.1
注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。 5
评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。 选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。
老年医学科 老年医学科
现况把握 目标设定 原因分析
龚园
查检表、柏拉图、
吴艳芳 小组讨论、柱状图
全体圈员 头脑风暴法
老年医学科 老年医学科 老年医学科
对策拟定 对策实施
李婧莹 龚园
小组讨论
老年医学科
头脑风暴法、小组讨论 老年医学科
效果确认
吴艳芳 柏拉图、雷达图
老年医学科
标准化
全体圈员 小组讨论、头脑风暴法 老年医学科
续表二
问 主要因 题 点
对 策
对策方案
评价
总 采 提案人 实施计
主题选定
降低留置胃管非计划拔管率
非计划性拔管（意外脱管）(Unplanned Extubation，UEX)是指导管意外脱落或未经 医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括 医护人员操作不当至拔管。
1 UEX是临床护理质量的重要监测指标 2 UEX的发生率排位顺序胃管排在首位 3 留置胃管的舒适护理日益受到关注 4 亟待规范临床留置胃管的护理指引
学历 本科 本科 本科 本科 本科 本科 大专 大专
组内职务
承担任务
圈 长 课题设计、组织协调
副圈长 设计问卷、数据分析
圈 员 资料收集、数据分析
圈 员 资料收集、数据分析
圈员 圈员 圈员
资料收集、数据分析 资料收集、数据分析
参与实施
圈员
参与实施
主题选定
主题评价题目
1、降低留置胃管非计划拔管发生率 2、提高危重患者床旁交接班执行率 3、降低液体外渗的发生率 4、降低吸痰过程中对气道黏膜的损伤