妊娠和肾脏病

Protein structure of vascular endothelial growth factor receptor (VEGF) and placental growth factor receptor (PIGF) Flt-1 and sFlt-1 are illustrated. Flt-1 has 7 immunoglobulin domains (lgG) which are thought to mediate ligand binding to VEGF and PIGF. sFlt-1 protein has a unique 31 AA C-terminus region derived from alternative splicing and lacks the transmembrane and cytoplasmic domains.
妊娠期高血压疾病的国际分类
妊娠高血压（gestational hypertension） 孕期首次检查血压≥140/90mmHg 无蛋白尿 产后12周血压恢复正常 最后的诊断是在产后作出 可以出现一些先兆子痫的征象，如：上腹部不适或血小板减少 先兆子痫（preeclampsia） 轻度先兆子痫（mild preeclampsia） 妊娠20周以后血压≥140/90mmHg 尿蛋白≥300mg/24h或≥（+） 重度先兆子痫（sever preeclampsia） 血压≥160/110mmHg 尿蛋白≥2.0g/24h或≥（++） 血清肌酐≥1.2mg/dl（除非原先即升高） 血小板＜100000/mm3 毛细血管溶血 LDH,ALT,AST升高 持续头疼或有其它中枢神经系统症状或视觉障碍 持续上腹部疼痛 子痫（eclampsia） 在先兆子痫的基础上发生抽搐（除外其它原因） 慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇在孕20周前无尿蛋白，孕20周后出现蛋白尿300mg/24h或≥（+） 患有高血压的孕妇在孕20周前有尿蛋白，孕20周后尿蛋白突然增多或血压突然增高， 或血小板＜ 100000/mm3 慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg，或妊娠20周后血压≥140/90mmHg但持续至产后12周不恢复
Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000
Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia
Model for pathogenesis of preeclampsia
病理
• 免疫荧光 可见少量IgG和IgM沉着 • 光镜 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压甚至 闭 塞，系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，偶 见新月体形成 • 电镜 毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多，系 膜细胞也有类似变化但程度较轻，基底膜虽无明显增厚， 但细微结构紊乱，出现电子密度减低区伴有较多的纤维素 以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片 分娩后迅速消失，2~4周恢复正常
典型病例
• • • • 陈××，女 27岁 无高血压病 妊娠24周发现高血压 140-150/90mmHg 妊娠38周出现尿蛋白++，BP 170/90mmHg， 血肌酐120umol/L，ALT AST 100IU/L LDH 600IU/L • 剖宫产后第二天 少尿→无尿 Hb 80g/L PLT 70000/mm3
典型病例2
• 27/F,农民工 • 此前从未查体 • 妊娠13周 水肿 发现高血压 160-170/90100mmHg • 尿常规 蛋白3+ • 血肌酐 160-170umol/L
妊娠期高血压疾病
妊娠诱发的高血压
妊娠期高血压疾病 （hypertension disorders in pregnancy）
妊娠与肾脏病
• 妊娠相关的的肾脏病 • 慢性肾脏病患者的妊娠问题
妊娠期肾脏病
• 原有慢性肾脏病→妊娠加重 • 妊娠诱发肾脏病→LN 各种GN • 妊娠相关肾脏病-妊娠高血压
妊娠相关的的肾脏病
• 妊娠期高血压疾病 • 妊娠期急性肾衰竭
妊娠期高血压疾病
• 国外 水肿、蛋白尿、高血压综合症 （edema,proteinuria,hypertension syndrome, EPHsyndrome） 妊娠诱发的高血压 （pregnancy induced hypertension PIH） 先兆子痫 （preeclampsia） • 国内 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（简称妊高征）
Criteria for gestational hypertension
Systolic blood pressure OR 140 mmHg
Diastolic blood pressure
AND no proteinuria
90 mmHg
Developing AFTER the 20th week of gestation in women known to be normotensive before pregnancy. Blood pressure should be elevated on at least two occasions at least six hours apart.
妊娠前已经存在的高 血压
美国国家高血压工作组 （The National High Blood Pressure Education Program Working Group, NHBPEP）2000
妊娠期高血压疾病
• 产科最常见的合并症，是引起妊娠期急性肾衰竭 乃至孕妇死亡的常见原因之一 • 国外报道的发生率约7%，我国报道则为9.40%。 美国统计，因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡 占孕产妇死亡总数的18%，我国的统计为10%， 是孕产妇死亡的第二大原因。 • 大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的， 并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出 现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫（eclampsia） 产妇5%左右→最常见肾小球疾病
妊娠期高血压疾病的国内分类
分 类 轻度妊娠期高血压 疾病 中度妊娠期高血压 疾病 重度妊娠期高血压 疾病 临床表现 血压≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg，可 伴有轻微蛋白尿（＜0.5g/24h） 和（或）水肿 血压≥150/100mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24h）和（或 ）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等 1.先兆子痫：血压≥160/110mmHg，蛋白尿++ ～ ++++（≥5g/24h ）和（或）水肿，有头晕、眼花、胸闷等症状 2.子痫：在妊娠期高血压疾病基础上又抽搐或昏迷 1.妊娠水肿：水肿延及大腿部以上，无高血压及蛋白尿 2.妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及 水肿 3.慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，血压≥140/90mmHg，无 蛋白尿及水肿
IgM deposition in preeclampsia
Immunofluorescence microscopy in preeclampsia showing diffuse IgM deposition. This represents nonspecific entrapment of larger proteins in the more permeable glomerular capillary wall, rather than the formation of discrete immune complexes. There is, for example, generally no deposition of IgG. Courtesy of Helmut Rennke, MD.
未分类
先兆子痫
4-5%孕妇 最常见肾小球病
Criteria for severe preeclampsia
New onset proteinuric hypertension and at least one of the following: Symptoms of central nervous system dysfunction: Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache (ie, incapacitating, "the worst headache I've ever had") or headache that persists and progresses despite analgesic therapy Symptoms of liver capsule distention: Right upper quadrant or epigastric pain Nausea, vomiting Hepatocellular injury: Serum transaminase concentration at least twice normal Severe blood pressure elevation: Systolic blood pressure Thrombocytopenia: Less than 100,000 platelets per cubic millimeter Proteinuria: 5 or more grams in 24 hours Oliguria <500 mL in 24 hours Severe fetal growth restriction Pulmonary edema or cyanosis Cerebrovascular accident
160 mm Hg or diastolic
110 mm Hg on two occasions at least six hours apart
机制
一些特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高） ↓ 母体的免疫系统遭到封闭 ↓ 母体的免疫反应平衡失调，防护反应减弱，排斥反应增强 ↓ 缩血管的内皮素 （ET），血栓素 一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏 ↓ （TXA2）↑ 激活补体系统 扩血管的一氧化氮（NO）↓ ↓ 血管内皮生长因子（VEGF） ↓ 导致血管损伤 肿瘤坏死因子（TNF）、白介素↑ ↓ ↓ 使相应器官缺血 血管内皮损伤（肾小球毛细血管内皮） ↓ 促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝 肾小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出 血因子和血管舒张因子减少 ↓ 在局部激活凝血并引起血小板聚集，这 大量蛋白尿 本身又加剧了血管内皮的损伤 毛细血管的通透性增加，大量蛋白质漏出，血液浓缩
妊高症
有丝分裂
Light micrograph in preeclampsia showing glomerular endotheliosis. The primary changes are swelling of damaged endothelial cells, leading to partial closure of many of the capillary lumens (large arrows). Mitosis within an endothelial cell (small arrow) is a sign of cellular repair.
妊娠与肾脏病
福建医科大学大学附属第二医院肾内科 蔡志根
妊娠与肾脏病
妊娠
孕期生理变化 血容量增加 血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱
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缺少前瞻性 循证医学证据
肾脏问题
原有的肾脏疾病
病理生理异常
原有的肾脏病进一步加重
妊娠期肾功能问题
肾功能
GFR:122（8W）→170ml/min（32W）, Ccr评估 MDRD? Scr 0.46mg/dl （0.4-0.8mg/dl) ; Scr>1mg/dl异常