肾内科问诊思路

肾脏（血压、肾区叩痛）
肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）
内分泌（面色、毛发、心率）
问诊要点
查： 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能 甲状腺功能
血色素
问诊要点
治：限盐限水
利尿
抗炎
纠正心力衰竭
其它
水肿
起始部位
可凹性 胸腹水 发展速度 伴随症状
辅助检查
心源性 下垂部位
是 常见 缓 心脏增大 肝大 颈静脉
肾性高血压
治疗
个体化治疗 对症，保护肾脏功能 扁桃体切除 糖皮质激素、细胞毒药物 冲击、冲击 控制高血压 延缓肾功能进展
肾病综合征（）
肾病综合征的分类和常见病因
分类 儿童 青少年
中老年
原发性 微小病变 分类系膜增生儿性肾童小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾中炎 老年
局灶节段性肾小球硬化
蛋白尿<124h，130/80以下
不宜过低：平均动脉压≥90
避免血压波动
合理选择药物
治疗方法
非药物治疗：生活方式及饮食调整
药物治疗：首选
治疗
较少尿蛋白，延缓肾功能进展 ，双倍剂量 限制蛋白质及磷摄入 <60起 优质低蛋白，α-酮酸 低磷饮食：600~800 免疫抑制治疗 避免肾损害因素 感染、劳累、肾毒性药物等 其它：他汀类降脂药
肾病综合征
肾炎综合征
遗传性 原发性 继发性
病因
病理诊断 病理诊断
有无并发症
急性
急进性
慢性
急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎()儿童多于成人 病因 A族β溶血性链球菌 病理： 免疫荧光（）：、C3颗粒状沿毛细血管壁和/
或系膜区沉积 光镜（）：毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜（）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物
慢性肾小球肾炎
高血压肾损害
发病年龄
青年
中老年
高血压病史 无，或与肾病同时发生，或 晚于肾病发生
临床表现
肾炎伴/不伴肾病综合征
> 10-15年 夜尿增多
蛋白尿
肾小球性，多为中等量以上 肾小管性，少量
血尿
多见
少见
肾小管功能
多正常
浓缩功能受损
肾功能进展
进行性
缓慢
治疗
控制高血压
治疗原则
达标：蛋白尿≥124h，125/75以下
炎） 狼疮性肾炎（ ） 过敏性紫癜
治疗及预后
一般治疗
治疗感染灶
对症治疗
利尿消肿：利尿剂
控制高血压
防治心脑合并症
透析治疗 ——
8周内恢复
预后良好
急进性肾小球肾炎 ()
定义： 肾炎综合征 肾功能快速、进行性恶化→终末期肾衰 早期诊断，积极治疗 病理特征：新月体性肾炎（ ） 50% ——肾小囊面积（大新月体） 50% ——占肾小球比例
程；口服强的松1，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（）口服或静点；霉酚酸酯（） 血浆置换（）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日
一次； I型首选、型伴肺出血 维持缓解 口服强的松1，逐渐减量 细胞毒药物：环磷酰胺（）口服或静点；霉酚酸酯
（）、硫唑嘌呤（）等
慢性肾小球肾炎
慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发 展至慢性肾衰竭（）
肾内科问诊思路
问诊要点
诱 症 伴 查 治
诱
似易实难 不一定很快问出
症
发生 发展 性质 程度 频率 加重与缓解因素
伴
最难的部分 按疾病询问（难） 按系统询问（易）
查
体格检查 辅助检查
治
治疗经过 治疗方案 治疗效果
水肿
组织间隙液体过多 全身性 局部性
问诊要点
肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、 肾功能损害
临床表现的不同形式 隐匿起病，慢性进展 水肿为主，肾炎综合征伴或不伴 高血压突出，下降 急性起病，病情迁延 慢性进展，急性加重
诊断与鉴别诊断
诊断 肾炎综合征，病程迁延 除外继发性及遗传性肾炎 鉴别诊断 继发性肾小球肾炎 遗传性肾炎：综合征 高血压肾损害
诱
症：部位（起始、发展）
速度
可凹
程度
问诊要点
伴：心脏（心悸、胸闷、乏力、活动后
气促、夜间阵发性呼吸困难）
肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰
疼、头疼、视物不清）
肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕
血、便血）
内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、
情
绪低落）
问诊要点
查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回
流征、颈静脉）
膜青性少肾病年
临床表现
急性肾炎综合征 50%少尿、无尿；1/3 ；3/4高血压
人群特点 多系统受累情况
自身抗体
预后
I型 青年男性
少见 抗抗体
最差
型
型
青中年
中老年男性
取决于原发病
多见
可有、循环免疫 复合物等
二者之间
较好
治疗
诱导缓解——强化免疫抑制治疗 甲基强的松龙（）冲击： 500~1000×3，1~3个疗
临床表现及实验室检查
上呼吸道感染，或皮肤感染等前驱感染后1~3周起病 临床表现 急性肾炎综合征 重症：充血性心力衰竭、肾病综合征、急性肾衰竭 实验室检查 尿常规：尿增多、尿蛋白（+）、管型 肾功能：一过性升高 ↑ 补体C3下降，8周恢复正常
鉴别诊断
与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别 肾病 急进性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾
肾病 ()
肾小球系膜区沉积为主的原发性肾小球疾病 最常见：1540%；我国45% 常累及青壮年 约1/3进展为终末期肾病（ , ） 病理特点 ：或沉积为主 ：多种多样 ：系膜区电子致密物沉积
临床表现——多种多样
肉眼血尿或镜下血尿 无症状性血尿、蛋白尿 急性肾炎综合征 前驱感染后24~72小时 慢性性肾炎综合征 急性肾衰竭（） 新月体性肾小球肾炎 管型 慢性肾衰竭（）
百度文库
隐匿性肾小球肾炎
无症状性血尿和（或）蛋白尿（ ） 单纯血尿（ ） 无症状性蛋白尿：尿蛋白<124h 二者兼有
无病症理状改性变—：—轻无水肿、高血压、肾功能减退
治疗及预后
定期监测： 尿沉渣、肾功能、血压 避免肾损伤因素： 感染、过度劳累、肾毒性药物 治疗疾病相关扁桃体炎 中医药 预后良好
肝源性
足部 胸腹水 是 很常见 缓
黄疸 肝掌 腹壁静脉 肝酶 白蛋白
肾源性 眼睑或足 部 是 可见 急 高血压 尿量
尿常规 肾功能
营养不良 足部
是 常见 缓 皮下脂肪 体重
血色素 白蛋白
内分泌
胫前 眶周 否
少见 缓
畏寒 反应迟钝 心动过缓 甲状腺功 能
诊断思路
病史、症状、体征、辅助检查 哪种临床综合征