癌症疼痛与姑息治疗

简报

作者单位:100021中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院

癌症疼痛与姑息治疗

李爱玲

今天癌痛和姑息治疗被认为是一个重要的国际健康问题。为了癌痛患者,WHO 推行了一个姑息治疗的准则,强调:卫生专业人员应关心疼痛控制和姑息治疗,要发现癌痛患者,并对疼痛给予适当的评价;治疗上,要选择正确的药物,并保证药物的管理,对治疗进行评估。WHO 的计划已超过了国际组织间、国家之间的分界线,它的计划正在世界范围内执行。

一、关于癌痛的现状

到目前为止,癌症的治愈率平均为45%左右,50%~80%的癌症患者有程度不同的疼痛,晚期癌症患者疼痛高达60%~90%,约有30%的患者临终前严重的疼痛没有得到缓解。

二、癌痛的治疗

WHO 为癌症综合控制规划提出以下四个重点:(1)癌症早期预防。(2)早期发现。(3)可治愈性治疗。(4)癌症止痛。因此,晚期癌症患者的止痛和姑息治疗问题越来越引起医务界和社会各界的重视。

1 治疗原则:癌痛的原因十分复杂,但癌痛的治疗原则强调:对癌痛的处理应等同于对癌症的处理,需要全面、综合治疗。在一些发达国家有一套完整的止痛准则(guide for pain control),医生和护士都严格按照准则去处理每一个接受临终关怀的患者。

2 治疗目的:缓解疼痛,控制疼痛。最初以疼痛不影响睡眠为目标,其次以在白天安静时无疼痛为目标,最后以站立活动时无疼痛为目标。

3 治疗的基本条件:用医生和护士的眼睛去发现,用耳朵去听,用手去帮助,用心去关心,用脑去分析如何缓解癌痛患者的疼痛。

4 治疗的基本药物:目前,临床上所采用的仍然是WHO 推荐的三阶梯止痛治疗原则。根据疼痛的不同程度选用以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药用于一阶梯,轻度疼痛患者;以可待因为代表的弱阿片类药物用于二阶梯,中度疼痛患者;以吗啡为代表的强阿片类药物用于三阶梯,重度疼痛患者。WHO 推荐

的基本药物:扑热息痛、阿司匹林,可待因、吗啡。抗抑郁药:阿米替林(可用百忧解),抗惊厥药:苯妥英纳以及激素类:地塞米松等。

三、癌痛药物使用过程中应注意的几个重要原则

1 按阶梯用药:选用止痛剂应由弱到强,逐渐增加。首选非阿片类药物,在澳大利亚临床多采用扑热息痛。

2 按时用药:止痛剂应有规律地 按时!给予,不要等患者需要时才给,即:4小时用药而不是P.R.N.。在澳大利亚4小时给药已成常规。

3 首选口服给药:长期接受止痛治疗的患者,选用口服给药,既经济又方便,效果好,副作用小,患者可以自己掌握。

4 个体化原则:患者的药量应以达到有效的镇痛为标准,吗啡剂量一般在5~60mg 之间选择,绝大多数患者可以缓解疼痛。

吗啡对所有的疼痛都有良好的疗

效,对持续性钝痛最好。还有镇静、镇咳、扩张周围血管的作用。疼痛控制准则规定:对于未控的疼痛使用快速吗啡,一旦疼痛控制,则改用慢吗啡。

直释硫酸吗啡也叫快速吗啡,经济,便宜,口服后显效时间15~30分钟,持续4~6小时。控释硫酸吗啡也叫慢吗啡,长效吗啡。美国人主张用,WHO 推荐用慢吗啡,为治疗慢性中、重度癌痛的

首选药。有人报道控释硫酸吗啡片优于直释硫酸吗啡片,使90%以上的中、重

度癌痛获满意效果,副作用小,不中断睡眠,止痛时间8~12小时,代表药物是美施康定,用药方便,患者服从性好,可以提高睡眠质量。

临床使用吗啡的几个原则:(1)用于连续性疼痛;(2)低剂量开始,首选剂量5~10mg;(3)4小时剂量,睡前加倍;(4)首选口服给药,如有肠梗阻、呕吐、意识不清时,采用肌注或皮下给药。口服剂量是皮下注射的3倍。(5)有规律地增加剂量,绝大多数患者在5~60mg 范围内选择(5,10,15,20,30,∀∀60mg ),直到疼痛得到控制;(6)同时给缓泻剂,预防便秘(澳大利亚用番泻叶已成常规)。

四、注意事项

1 肾功能低下时,吗啡的代谢产物6 葡萄糖醛酸化物积聚,吗啡剂量不宜过高,而且要延长间隔给药时间,一般每天2次。

2 癌痛患者用吗啡期间如果给予放、化疗,疼痛好转,吗啡剂量减少1/2;如果停止放、化疗疼痛又加重,吗啡剂量增加2/3;如果未做放、化疗,持续疼痛,吗啡剂量维持在可控范围内。

3 如果患者吞咽困难或有呕吐,或有意识不清时,吗啡用法从口服改为皮下注射,仍然是4小时给药。

4 吗啡剂量太高,可以引起嗜睡症状、意识混乱、呼吸困难等;吗啡剂量太低止痛效果不好。视患者的具体情况和大夫的临床经验灵活掌握以达到最佳止痛效果。

五、严重疼痛患者的治疗

1 澳大利亚常规做法是:用扑热息痛+可待因治疗中度疼痛患者;用扑热息痛+吗啡治疗重度疼痛患者;两种药物同时使用也是WHO 所倡导的。

2 当肿瘤引起严重的压迫症状和神经性疼痛时,按三阶梯方法用药同时增加地塞米松2~4mg/日。

3 当患者的疼痛是由于神经性破

坏,烧灼样疼痛或像刀割样痛,用三阶梯药物不能控制这种疼痛时,增加抗抑郁药如阿米替林,抗惊厥药如苯妥英纳等。

使用吗啡和可待因均可引起便秘。可待因每天的最大剂量不超过400mg,如果可待因每天的剂量大于30mg时,一定要用缓泻剂。

1993年,世界卫生组织药物专家委员会明确指出,不能把使用阿片药物止痛的癌症患者当作是药物依赖者。很多

结果表明使用阿片药物治疗癌痛,成瘾

问题没有显著意义,而且增加阿片类镇

痛药的使用并不会加剧滥用药物的问

题。吗啡很容易引起死亡或意识不清,

这种看法是不确切的,癌痛患者使用吗

啡后,疼痛可得到缓解。

对垂危患者在最后的日子里,要继

续关心。对接近死亡的患者,主要是安

慰性治疗,应做到:让每个人都承认这个

事实,继续止恶心,止吐,止痛;停止使用

不必要的药物;治疗新的症状;关心和安

扶家属。

总之,姑息治疗是肯定生命、并把死

亡看做一个正常的过程,既不加速,也不

延缓,为患者提供缓解疼痛及其他痛苦

症状的有效手段。

(收稿:1998 10 30 修回:1998 11 05)

简报

人乳腺癌p16、Rb基因表达及其相关性的研究孟昭刚 赵彤 陈艺华

我们采用免疫组织化学染色方法研究了66例乳腺癌中p16基因的表达及其与乳腺癌的组织学关系,同步检测了pRb基因的表达情况,并与p16基因对比进行相关分析,以期较深入地了解p16、Rb基因在乳腺癌中的表达及其相关性。

材料与方法 66例乳腺癌标本选自1994年~1996年广州南方医院外科手术活检或切除标本,经常规10%福尔马林固定,石蜡包埋,通过镜下观察HE 切片选取相应蜡块。其中31例转移癌选取原发癌灶、转移癌灶及周边乳腺组织,35例非转移癌选取原发癌灶。免疫组化染色方法采用SP法。已知的阳性肺癌组织切片同时同一条件下染色作为阳性对照,用PBS代替一抗作为阴性对照。

结果 66例乳腺癌组织标本中,45例(68.2%)p16蛋白表达阳性。其中35例非转移癌的26例(74.3%),31例转移癌的19例(61.3%)蛋白表达阳性。

作者单位:265200山东莱阳,五五二八一部队卫生处(孟昭刚);广州第一军医大学病理教研室(赵彤、陈艺华)30例原发及淋巴结转移乳腺癌配对标

本中,7例原发灶p16表达阴性者,另8

例原发灶p16阳性而转移灶中的p16蛋

白表达阴性。同一患者两个部位肿瘤的

p16蛋白表达普遍为原发灶强,转移灶

弱。阳性物质位于细胞浆,呈粗细不等、

深浅不一的颗粒状,染色强度不等,弥漫

或散在棕黄色分布。pRb的阳性率为

90.9%(60/66),定位于癌细胞胞浆中,

将pRb基因免疫染色结果与p16染色结

果对比分析,值得注意的是,6例Rb表

达阴性的标本,p16蛋白表达皆为强阳

性,而34例pRb表达阳性程度较高的标

本中,23例显示p16表达阴性或低水平

表达;8例p16表达缺失的组织中,p Rb

表达全部强阳性。p16蛋白表达与乳腺

癌分化程度、淋巴结转移无显著相关关

系(P>0.05);p16蛋白表达在不同年龄

乳腺癌患者之间差异有较显著性。p16

蛋白表达阳性率50岁以下者高于50岁

以上患者。转移组与非转移组p16、Rb

表达之间无显著差别。采用Spearman相

关(等级相关)分析发现:p16与Rb表达

之间,相关系数r=-0.8747,P<0.05;

p16与Rb表达之间有显著负相关关系。

讨论 66例乳腺癌组织中31.8%

(21/66)的乳腺癌p16表达阴性,在不同

年龄组的乳腺癌患者组织中p16蛋白表

达之间差异有显著性,50岁以下乳腺癌

患者组织中p16蛋白表达显著高于50

岁以上患者,这与50岁以上是女性乳腺

癌高发期的结论相一致。p16蛋白表达

与乳腺癌的分化程度、淋巴结转移之间

差异无显著性。另外,在p16蛋白表达

阳性的肿瘤中出现p16蛋白表达阴性

区,这种现象类似于雌孕激素受体阳性

肿瘤中出现阴性细胞群,潜在的机制尚

不清楚,可能与肿瘤异质性有关。

本实验对乳腺癌组织的研究结果表

明,12例p16表达阴性者pRb皆高表达,

而6例pRb缺失者则p16为强阳性,相

关分析统计结果证实了p16与pRb表达

之间存在显著的负相关关系。同时,这

一结果也证实了,pRb与p16之间可能

存在着一个细胞周期负反馈调节环路,

在此反馈环内,任何之一发生变化都会

造成细胞异常增殖向癌变发展或者死

亡。在乳腺癌组织中,Rb与p16两者中

任何一个表达缺失都将导致调节环路中

断,造成细胞异常增殖,最终可能会导致

乳腺癌的发生。

(收稿:1997 12 03 修回:1998 04 06)