机械通气临床思维PPT课件

– 陡直段容积显著减少
– 重症患者多小至300～400ml
• 初始通气小VT或低压力、适当增快RR
–控制高压
• FRC下降后逐渐变深、变慢
• FRC位置出现PEEPi
– 初始改变呼吸形式
– 稳定后PEEP对抗
• PEEPi的50~85%
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重症哮喘的机械通气特点
• 两段一点
– 陡直段容积显著减少
– 重症患者小至300～400ml以下
• 面罩机械通气 – 是否显著增加动态死腔的转折点 – 是否容易漏气的转折点 – 是否胃涨气的转折点
• 限制机械通气平台压的最高点
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正常肺陡直段的容量
• TLC=5000ml • FRC=5000×40%=2000ml • UIP=5000×90%=4500ml • UIP-FRC=2500ml
机械通气的临床思维
复旦大学中山医院肺科 朱蕾
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机械通气的作用
• 改善通气？ • 改善换气？ • 缓解呼吸肌疲劳？ • 改善呼吸道分泌物引流？
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机械通气副作用
• 诱发肺损伤？ • 增大肺循环阻力，减少回心血流量，
抑制心功能？
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机械通气的目的
• 改善气体交换？ • 维持生命，为原发病的治疗提供时机？
COPD N
FRC
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COPD高位拐点的特点
• 压力不变 • 容积增大
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COPD呼吸衰竭患 者FRC的特点
• 容积>67%TLC
• 存在PEEPi
• 气道阻力显著增加
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COPD P-V曲线的特点
• 两段一点 – 陡直段的容积显著减小 – 存在PEEPi
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Asthma病理改变的主要特点
• 肺组织过度充气 • 气道阻塞
• 控制高压
• FRC位置出现较高PEEPi
– PEEP对抗作用有限
– 减慢呼吸频率
– 延长吸呼气时间比
– 降低潮气量
• 非常高的气道阻力和PEEPi
– 不容易完成同步
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重症哮喘的通气方式
• 在相对较轻的患者 – 面罩通气
• 大部分患者 – 人工气道通气 • PHC
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ALI机械通气
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ALI病例改变
• 双肺弥漫性病变
• 重力依赖性
– 前部：正常肺组织约30％
• 无需机械通气
– 中部：陷闭肺组织20~30%
• 需要机械通气
– 后部：实变肺组织30~40%
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正常肺通气
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P－V曲线
V
UIP
PEEPi
COPD Asthma
N
ALI
FRC LIP
P
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陡直段的特性
• 压力和容积的变化呈线性关系
– 容积显著增大、压力轻度升高
• 人工气道机械通气
– 气压伤发生的机会少
– 对循环功能的抑制轻
– 呼吸做功少
• 面罩机械通气
– 动态死腔小
– 漏气少
– 胃涨气的机会少
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正常肺P-V曲线的特点
• 两段一点 – 陡直段、高位平坦段和高位拐点 – 陡直段容积超过2000ml
• 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP – PEEP=3~5cmH2O
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阻塞性肺疾病通气
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COPD 病理改变的主要特点
• 肺组织过度充气 • 气道陷闭
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COPD P－V曲线
UIP PEEPi
• 避免用力呼气 – 延迟陷闭时间
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改善手段－减轻阻塞
• 增加PEEP＝增加阻力
– 不一定能降低呼吸功和改善同步
– 加重肺过度充气
• 降低PEEPi
– 减慢呼吸频率
– 延长吸呼气时间比
– 降低潮气量
• 降低呼吸功和改善同步
• 改善肺过度充气
• 避免呼气用力
– 避免气道进一步受压缩窄
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COPD患者PEEPi形成的机理
• 陷闭或阻塞：PEEPi >0 – 额外呼吸功>0 – 额外同步时间>0
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PEEPi的产生机制和处理
• 气道陷闭
气道阻塞
PEEPi=10
PEEPi=10
下游气道 等压点 上游气道 肺泡
下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡
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改善手段－对抗陷闭
• 选择PEEP«PEEPi – PEEP＝PEEPi • 额外呼吸功＝0 • 额外同步时间＝0 • 不增加肺组织过度充气
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气流阻塞患者自主呼吸时的同步
• 气流的产生明显落后于胸腔负压的下降
胸腔负压
同步时间
吸呼气流
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气道阻塞时自主呼吸的压力变化
(PEEPi5 cmH2O)
• 胸腔压力下降15cmH2O • 肺泡压力下降10cmH2O • 气道压力下降5cmH2O
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呼吸肌做功增加 人机同步不良
• 正常：PEEPi＝0 – 额外呼吸功＝0 – 额外同步时间＝0
– 胃涨气的机会多
• 避免在此位置进行机械通气
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UIP的位置
• 跨肺压 35～50cmH2O – 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
• 肺容积的85～90％ – 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
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UIP的意义
• 人工气道机械通气 – 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 – 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点
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Asthma P－V曲线
UIP PEEPi
wenku.baidu.com
Asthma N
FRC
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Asthma 高位拐点的特点
• 压力不变 • 容积不变
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Asthma呼吸衰竭患 者FRC的特点
• 容积>67%TLC
• 存在高水平PEEPi
• 气道阻力显著增加
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Asthma P-V曲线的特点
• 两段一点 – 陡直段的容积显著减小 – 存在较高PEEPi
• 气道陷闭50%~85% • 气道阻塞15％~50%
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COPD呼吸衰竭患者 陡直段的容积
• TLC=5500ml • FRC>5500×67%>3700ml • UIP=5000ml • UIP-FRC<1300ml
– 重者仅300~400ml
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COPD呼吸衰竭急性发作期 机械通气原则
• 两段一点
• 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
• 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
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高位平坦段的特性
• 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
– 容积轻度升高、压力显著增大
• 人工气道机械通气
– 气压伤发生的机会显著最多
– 对循环功能的抑制作用显著增强
– 呼吸做功显著增加
• 面罩机械通气
– 动态死腔大
– 漏气多
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气道陷闭或阻塞的效应
• 肺泡内压分布不均 • 肺泡内气体分布不均 • 呼吸困难、三凹征、呼吸功增加 • 人机同步不良
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正常人自主呼吸的同步
• 气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步
胸腔负压
吸呼气流
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健康人平静呼吸时的压力变化
(气道取中间部位)
• 胸腔压力下降1.5cmH2O • 肺泡压力下降1cmH2O • 气道压力下降0.5cmH2O