脑脓肿

• ②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸 膜炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道 感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、 疖 等经血行而播散的。特点：此类脓肿常 位于大脑中动脉分布区的脑白质或脑白质 与皮层的交界处，且常为多发性脑脓肿。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• ③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外 部侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有 异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不 及时、不彻底时可在数周内形成脓肿。少 数可在数月、数年后才引起脓肿，临床上 称之为晚发性脓肿。脓肿多位于伤道或异 物所在处。
• 两种危象：脑疝和脑脓肿破裂 • 各种原因引起的颅内压增高或腰穿释放脑 脊液时均可能促进脑疝的形成。 • 脓肿靠近脑室或脑表面时可因用力，穿刺 不当等使其突然破溃，造成急性化脓性脑 炎或脑膜炎。此时病人突然昏迷、寒颤、 高热、全身抽搐、甚至角弓反张，脑脊液 细胞数增多，甚至呈脓性。
诊断
• 血培养鲜有阳性（10%），但就诊时仍建议做血 培养（在抗生素治疗之前）。 • 脑脓肿伴占位效应者腰穿是禁忌的，并且腰穿也 不能提供有用的临床信息，最好的机会是在手术 时获得的特异性的细菌学诊断。 • 脑脓肿的对比增强CT表现为低密度病变、周围环 状增强，伴有不同程度的周边水肿带。浓密的环 状增强不是脑脓肿的固有特征，而是取决于病变 的成熟度。
• 皮质醇激素的使用：优点 • 抗惊厥药物的使用。
缺点
预后
• Alderson统计：脑脓肿整体死亡率 1964~1968 42% 1974~1978 10% 1981~1986 4% 提高预后最重要的因素是CT或MRI扫描的 快速诊断、外科定位和发现并发症成为可 能。另外，微生物学的进步使致病菌的分 离能力得到提高，并且能更容易的鉴定厌 氧菌，从而进行针对性的治疗。
• CT引导下的脑立体定向进行穿刺的方法是 治疗深部及多发性脑脓肿的首选方法。 • 引流法：治疗原理与穿刺抽脓相同，但可 以免去反复进行穿刺带来的不便。适用范 围与上述穿刺法基本相类似。通常用于脓 肿壁较厚的单发性脓肿。
• 脓肿切除术：要在脓肿包膜完全形成后进 行。脑脓肿切除适用于病人的一般状况较 好，能耐受开颅手术，脓肿又位于脑的非 主要功能区且较表浅者。或由于脓肿壁较 厚，估计通过穿刺抽脓或引流无法解决者 。 或通过穿刺引流后症状不见好转者。临床 上对多房性脑脓肿一般都主张进行开颅手 术切除。对于脓肿已破入脑室或出现脑疝 危象经脱水及穿刺抽脓后不见好转时也应 紧急行脓肿切除术。
病
理
• 脑脓肿的病理过程一般包括三个阶段： • （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵 润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现 多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表 现。 • （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合 形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织 严重水肿和胶质细胞增生。
• （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天 初步形成，而完全形成需要4~8周。脓肿外 周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经 胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。 • 脓肿形成的快慢取决于炎症的性质和机 体反应的程度。 • 本病常合并有化脓性脑膜炎、硬膜下或 硬膜外脓肿。
• ④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指 在临床上无法确定其来源的。原因：原发 病灶不明显或短期内自愈而被忽略或原发 病灶深隐而未被发现。 • ⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。
细菌学
• 化脓性脑脓肿在过去五十年中已发生变化。以前 强调的是金黄色葡萄球菌和需氧性链球菌。但最 近研究证明厌氧性细菌（包括厌氧性链球菌）和 肠杆菌是脑脓肿的主要病因。 • 多种微生物感染，常为混合性需氧菌和厌氧菌， 见于30%~60%的病例。 • 金黄色葡萄球菌仍见于10~15%的病例，常伴创 伤。 • 链球菌见于几乎2/3的病例。
发病机制和细菌学
• 化脓性脑脓肿并不常见：大脑对感染具有 天然抵抗力，其血液供应丰富，血脑屏障 有相对不通透性。 • 发病率:4/100万 • 感染途径：①直接来自邻近的感染病灶， 由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉 窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直 接波及。特点：多位于感染原发病灶的邻 近部位。
临床表现
• 传统的三联症：50%的病人出现发热、头 痛、局灶性神经功能缺失（如优势半球颞 叶脓肿常有感觉性或命名性失语。额叶脓 肿常出现性格改变、表情淡漠、记忆障碍、 局灶性或全身性癫痫发作、对侧肢体瘫痪、 运动性失语等。顶叶脓肿可有深浅感觉障 碍或皮层感觉障碍，优势半球可有失语、 失写、失认症或计算不能等。小脑脓肿常 出现水平性眼颤、肢体共济失调，强迫头 位等。）。
脑脓肿的诊断与治疗 （Intracerebral abscess）
郑慧军
概述
• 脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内所形成的脓 腔。由于脑组织直接遭到破坏，故是一种
严重的颅内感染性疾病。
历史
• 外科手术治疗脑脓肿已经有几百年的历史， Fabriscicus Hildanus 在400年前最早记录了脑脓 肿，并建议颅骨钻孔术和引流脓液。 • 1893年Mzcewen发表了94例颅内感染的治疗结果。 其中25例有单发或多发的脑脓肿。其中19例手术， 18例恢复。在没有抗生素和准确放射学诊断的时 代，19例手术者共有22个被引流，21个成功。 • Sargent 是第一位推崇对厚壁脓肿采用脓肿切除 术者。
• 影响患者预后的指标还是病人在就医时的 神经系统状态。 • 若治疗正确，多发脑脓肿的生存率与单发 脑脓肿相似。 • 癫痫和脑积水是常见的后遗 症，在急性期， 大约10%病例发生癫痫，随后，常在诊断 后的数年开始，35~75%发生癫痫。 • 所有幸存者中伴长期神经系统后遗症者发 生率30~50%
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治疗
• 原则：抗菌治疗、连续的影像学检查和外 科手段的综合治疗。 • 脑脓肿的抗菌治疗的选择决定于已知的感 染源、宿主情况和药物的药代学。抗感染 的要素必须是：有效的抗致病源，能穿入 脓肿腔并在脓肿液中有高浓度的积聚。脑 脊液中的药物浓度并不能反映脓腔中的浓 度。
• 当脓肿尚未局限时一般只采用抗菌素及降 低颅压的药物，包膜形成后可行手术治疗。 大多数脓肿为2.5cm，非手术不能治愈。 • 穿刺法：特别适用于脓肿部位较深或位于 语言中枢、运动中枢等主要功能部位，或 由于年老体弱或患有其它严重疾病或病情 危重不能耐受开颅手术者。 不适用于多 发性或多房性脓肿或脓肿内有异物者 。
• CT对脑脓肿的敏感度为95~99%，特殊病 例难以鉴别转移瘤或血管病变。111In标记的 白细胞扫描，提高了鉴别能力。放射标记 的白细胞在炎症区积聚。 • MRI的优点：①比CT更敏感。②描述脑液 化坏死更精确。③更早检测出脓肿的脑实 质外扩展（如硬膜下脓肿，因为化脓性组 织相对脑脊液而言是高密度的，CT扫描为 等密度，并且无骨影像。）
脑脓肿袋形缝合术
• 脓肿的复发问题：（1） 原发感染病灶未处 理或未彻底处理，继续颅内侵入。 （2）手术时脓肿破溃、脓液外渗、污染创口， 日后形成新的脓肿。
• 有认为当全身大剂量应用抗生素时药物能进入脓 肿腔，所以没有必要在脓肿腔内直接滴注抗生素。 • 对脓肿而言，抗生素治疗的时间很大程度上取决 于外科引流的效果和感染源对抗生素的敏感性。 在大多数病例推荐6~8周的抗生素治疗，脓肿的 消退依靠连续的影像学检查、监测。脓肿的完全 消退和对比增强异常的消失可能需要3~4月。对 比增强的残存区可能存在6个月，并且在一小部分 病人这些脓肿可能复发。